“惠浔保”保障介绍

“惠浔保”基本信息

    适用人群

    九江市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，且为在保状态。

    保障期限

    1年，2022年1月1日至2022年12月31日止。

    医院范围

    中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点医疗机构。

    药店范围

    中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点零售药店。

    等待期

    无，参保人可在2022年6月30日（含）前申请撤单，所支付保费不计利息全额退回。发生理赔的情况除外。

    保障介绍

    责任一：住院和Ⅰ类门诊特殊慢性病医保目录内医疗费用|100万

    保险期间内，参保人在医保定点医疗机构因住院和Ⅰ类门诊特殊慢性病发生的必需且合理的医保目录内医疗费用，经九江市基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等政府医疗保障报销后个人自付费用，年度内累计起付标准为1.5万元，超出起付标准以上的部分，既往症人员按照20%报销，非既往症人员按照如下规则：0-10万元部分按照65%报销、10万元以上部分按照80%报销。个人年度累计最高报销限额为100万元。

    个人自付费用指个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额（个人自付=起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上，含待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分），以及开展按病种、病组，床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。

    责任二：住院和Ⅰ类门诊特殊慢性病医保目录外医疗费用|100万

    保险期间内，参保人在医保定点医疗机构因住院和Ⅰ类门诊特殊慢性病发生的必需且合理的医保目录外个人自费医疗费用，年度内累计起付标准为2.5万元，超出起付标准以上的部分，既往症人员按照20%报销，非既往症人员按照如下规则：0-10万元（含）部分按照50%报销、10万元-20万元（含）部分按照60%报销、20万元-50万元（含）部分按照70%报销、50万元以上部分按照80%报销。个人年度累计最高报销限额为100万元。

    个人自费费用指就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用（目录内超限价部分属于个人自费）。

    责任三：15种特定高额药品费用|100万

    保险期间内，参保人经医保定点医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在医保定点医疗机构或医保定点零售药店购买符合《惠浔保特定高额药品目录》支付范围内的必需且合理的药品费用，经九江市基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等政府医疗保障报销后，既往症人员按照20%报销，非既往症人员按照80%报销，个人年度累计最高报销限额为100万元。

查看《惠浔保特定高额药品目录》

    1、请留意以上目录内各药品通用名，确定使用药品的疾病种类及适应症限制。

    2、结合九江市社会医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《惠浔保特定高额药品目录》调整权，如有调整将在“九江惠浔保”微信公众号上公示。

    Ⅰ类门诊特殊慢性病

    （1）恶性肿瘤（2）系统性红斑狼疮（3）再生障碍性贫血（4）帕金森氏综合症（5）慢性肾功能衰竭(尿毒症期)（6）器官移植后抗排斥治疗（7）地中海贫血（含输血）（8）血友病

    既往症特约

    （1）恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；（2）肾功能不全；（3）肝硬化、肝功能不全；（4）缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；（5）脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；（6）高血压病（III期）（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；（8）糖尿病且伴有并发症；（9）系统性红斑狼疮；（10）瘫痪；（11）再生障碍性贫血；（12）溃疡性结肠炎。

    2、既往症认定标准：以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中第一诊断为准，认定时间以每年度保单的起保时间为准（如：2022年，以2022年1月1日之前认定的既往病史为准）。在一个保险年度之内发生的疾病不作为既往病史，在下一年参保时算既往症。

    补偿原则

    本保险属于费用补偿型医疗保险，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用、药品费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方（包括任何商业保险）获得相关医疗费用、药品费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用、药品，按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。