关于印发星子县2009年新型农村合作医疗工作方案的通知

各乡、镇人民政府，东牯山林场，沙湖山管理处，县政府有关部门，直属有关单位：

经县政府研究同意，现将《星子县2009年新型农村合作医疗工作方案》印发给你们，望认真遵照执行。

二OO八年十一月十日

星子县2009年新型农村合作医疗工作方案

根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》和江西省卫生厅、江西省财政厅《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹补偿方案补充规定的通知》及《关于做好2009年新农合工作的通知》要求，结合我县实际，制订2009年新农合补偿方案如下：

（一）基本原则

坚持以收定支，略有结余；以住院补偿为主、兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主的原则。

（二）严格统筹基金使用范围

统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊统筹费用、门诊大病（部分特殊病种）医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿，应由政府另行安排的公共卫生服务项目和医疗救助不列入新农合补偿范围。

（三）基金筹集

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2009年中央财政和地方财政对每位参合农民每年按80元安排补助资金，全县农民参合自缴费用以户为单位每人缴纳20元。

省委组织部选聘到我县各村委会任职高校毕业生列入参加新农合对象。

（四）基金分配

新农合的基金分三个部分，即风险基金、统筹基金和门诊家庭账户基金（以下简称家庭账户），新农合基金不再单独设立其他基金。

1、风险基金。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社[2008]30号）和《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社[2004]124号）执行。

2、统筹基金。中央及地方财政对参合农民的补助资金全部纳入统筹基金，开展门诊统筹试点的乡（镇）农民参合自缴经费全部纳入统筹基金，并按本乡（镇）参合农民人口数计算所得统筹基金的16%用于门诊统筹补偿，《门诊统筹试点补偿方案》另行下发。未开展门诊统筹试点的乡（镇），设立家庭账户，农民参合自缴经费中的10元纳入统筹基金。

3、家庭账户。农民参合自缴经费纳入统筹基金后剩余部分（每人10元）进入参合农民本人的家庭账户，家庭账户内的金额可一次性用完，当年结余部分可转入下一年度使用，但不得用于充抵下一年度参加新农合缴费资金。

2009年开展门诊统筹试点的蓼花镇和横塘镇取消门诊家庭账户，其原家庭账户结余部分由家庭成员共同使用，可充抵2009年门诊就医的自付部分，用完为止。

（五）补偿模式

我县实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（部分特殊病种）＋门诊统筹（试点）补偿”模式。

（六）补偿设置

1、住院起付线。设立四级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县（市、区）外定点医疗机构为600元，非定点医疗机构为800元，起付线以下为个人自付部分。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。

2、住院补偿比例。乡级定点医疗机构为75%，县级定点医疗机构的补偿比为60%，县（市、区）外定点医疗机构为40%，非定点医疗机构为30%。

参合农民患精神病在县外定点医疗机构住院治疗，其住院医疗费用补偿按参合农民户籍所在地县级医院住院的起付线和补偿比计算。

原“温泉镇”五个行政村（钱湖村、东山村、新塘坂村、板桥山村、温泉村）及东牯山林场的参合农民在归宗医院就医住院，按乡级定点医疗机构住院的收费标准、起付线和补偿比计算。

在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比计算补偿。

3、住院补偿封顶线。个人住院补偿封顶线为3万元，以当年内本人住院实际获得所有补偿金额累计计算。

4、实行住院最低补助标准。医疗费用达到起付线后，实际补偿额少于30元按30元进行补偿，参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

(七)参合、门诊慢病、就医管理

1、参合

①坚持农业人口以户为单位参加新农合，且家庭成员（含外出打工人员）必须全员参合，缺一不可。若出现部分未参合的，少一人则其家庭参合人员住院补偿比下降10个百分点，以此类推。

②2009年度缴纳参合费，截止时间为2009年2月28日。

③2009年度全县统一换发新农合证。各乡（镇、场、处）在收缴参合费时，要分村分组收集农民的2008年度的新农合证，统一由各乡（镇、场、处）农医所进行核对其家庭账户余额，合并计入到2009年新农合证中。换发新农合证填写字迹清楚、完整，《新农合证》填写完成后，各农医所专干要在家庭参合成员栏中的第一个空格栏加盖新农合审验章，才视为有效《新农合证》。2009年1月1日起启用新的《新农合证》，旧的《新农合证》作废，停止使用。

④各村委会在收缴农民参合费时，要开具财政部门下发的统一收款发票，做到“即收即开，日交日结”，并按规定建立农户参合家庭台帐（一式三份），统一交本乡（镇、场、处）农医所整理核对。

2、门诊慢（大）病管理

我县将以下疾病列入门诊大病补偿范围，即“精神病、伴并发症的糖尿病、肺结核病、慢性肾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮”。门诊大病的补偿比例为40%，起付线为200元、封顶线为2000元。

恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析病人、血友病病人、器官移植抗排斥药在门诊治疗发生的医疗费用按住院进行补偿。恶性肿瘤患者化疗药品（其它药品除外）属目录外的，则按先自负30%，再按其就医医院对应的补偿比进行计算。

鉴于肺结核病人治疗疗程和辅助治疗相对固定的特性，对其疗程内治疗实行单病种定额限费补偿，即每例补偿不得高于1000元。　　　　　　　

3、就医、就诊及转院

①参合患者门诊和住院就医时，都必须带好本人的《新农合证》、家庭户口本、身份证，交医生审查，接诊医生必须认真核对就医者的身份，严防冒名顶替、借用新农合证就医等现象发生。患者住院时，要留存以上三证复印件，并作为报账补偿资料存档。

②参合农民必须持本人的新农合证、家庭户口本、身份证（以下简称“三证”）入住院，到县内及邻县与我县农村合作医疗管理中心签订“直补”协议的医疗机构住院，不需办理转院（诊）手续；到市级定点医疗机构入住院，若患者本人“三证”齐全，则不需办理转院手续，出院时进行“直补”；到县外其他定点和非定点医疗机构住院或证件不齐的，则在入院前或住院期间到县农村合作医疗管理中心办理转院（诊）手续，若不在规定时间内办理手续的，则按《星子县新型农村合作医疗实施办法》（星办发［2007］5号）第29条之规定给予补偿；在外务工人员急诊住院，则需在入院后7个工作日内报告县农村合作医疗管理中心，逾期不报告者则不予补偿。

③参合农民在定点医疗机构内住院分娩，凭本人的有效生育证原件及复印件（复印件留报账资料内存档），定额补偿150元，手术产、产科并发症和合并症，按住院补偿标准执行；在实施“降消”项目的年度内，应先执行项目规定的定额补助政策，再由新农合基金补偿；无生育证或生育证无效的，不予以补偿。

④在县、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比例同等级医疗机构比西医治疗提高10%。

⑤参合农民因外伤住院治疗，经治医生、村委会和村小组干部，乡（镇、场、处）农医所、县农村合作医疗管理中心均承担外伤原因调查核实的责任。乡、村出具的证明书调查人必须签名，并加盖所在村委会、乡农医所公章，任何人不得出具虚假证明材料。

⑥对参合农民个人参加了商业保险的，其住院出院后既要商业保险赔付，又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，农村合作医疗管理中心使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖商业保险公司“业务专用章”的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿．各商业保险公司建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。

⑦参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，但必须附检查、治疗用药品等有关费用清单和门诊正式发票，而妇科等普查费用及查出疾病在门诊治疗的费用不得列入住院统筹基金补偿范围;若在住院期间因病情需要，到上级医院进行确诊检查，其发生的检查费用按医院级别对应的补偿比例计算，列入补偿范围，并附正式发票和检查报告单复印件。

⑧统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的治疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字[2007]31号文件）之规定执行。

⑨定点医疗机构要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格执行入出院标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等规定，因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定。凡需使用超出基本用药目录范围的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应履行向患者告知义务，将目录外用药比例控制在15%以内。

⑩选择有条件的定点医疗机构，探索开展单病种定额付费、住院定额补偿、总额预付等手段控制医疗费用。

4、补偿报帐

①2009年度我县实行在省市级定点医疗机构住院开展“直补”，即“在哪里住院、在哪里报销”和“当天出院、当天报销”，对在省、市定点医疗机构住院参合农民，患者可凭本人的“新农合证、户口本、身份证”或“新农合证、（户口本和身份证）两者之一、县农村合作医疗管理中心转院批准函”入院，出院时可在定点医疗机构直补窗口直接补偿；意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险等回参合所在地新农合经办机构报账外。

②办理补偿时，需提供患者本人以下材料：①新农合证(原件审核后复印件存底，复印缴费页、参合成员页、住院补偿登记页)、身份证(原件审核后复印件存底)、户口本（原件审核后复印件存底，复印户主页、本人页）、转院批准函、有效住院发票、费用清单、出院小结、疾病证明书。

③住院直补实行限时结算制度，即本次住院费用结算应在出院当日结清补偿，特殊情况不得超过第二个月，逾期不结算补偿的则不予补偿。

④若患者在不是“直补”的医疗机构住院出院后，将以上所需补偿材料送交所在乡（镇、场、处）农医所初审，农医所经办人员收集资料定期送县农村合作医疗管理中心复审，经县农村合作医疗管理中心复核，确定可否补偿，若可补偿的，按规定结算，由农医所所长签字，最多不超过20个工作日内发放到农民患者手中；不可补偿的，则由农医所经办人员对患者或其家属讲明原因。

（八）其它

1、在新农合工作中，若发现违规违纪现象，则按《星子县新型农村合作医疗实施办法》（星办发［2007］5号）的有关规定处罚；

2、凡与本实施意见部分不一致或相抵触的，以本实施意见之规定为准。

（九）工作要求

1、加强领导，周密部署。各乡（镇、场、处）、各单位必须树立高度的政治责任感和使命感，按照党的十七届三中全会精神，以民为本，关注民生，真正将新型农村合作医疗这一关系广大农民群众切身利益和福祉的大事扎实办好，使党和政府对广大农民群众的关心真正惠及到千家万户，让农民群众称心满意。

2、落实措施，明确责任。各乡（镇、场、处）要实行领导包村包片责任制，明确工作任务，开展形式多样的宣传活动，掀起2009年全县农民参加新农合的新高潮，把宣传发动、基金收缴、换证建帐、农合证发放等工作做实做细。同时乡、村干部应主动与在县外务工、经商的农民联系，宣传新农合政策，动员他们参加。县财政部门要加强对基金收缴管理工作的监督指导，督促做好参合费收缴工作，保证新农合各项资金及时归到财政专户；县公安部门进一步加强户籍管理工作，派出所要为辖区农民群众办身份证提供方便；县民政部门要切实做好五保户、特困人群救助工作，按人均20元标准及时将参合费补助金划拨到各乡镇，进一步做好农村医疗救助工作；县审计部门要加强对新农合基金管理使用审计和检查；县文化广播电视局要加大新农合制度的宣传力度。

3、精心组织，城乡联动。开展新型农村合作医疗是一项系统的社会工程，涉及千家万户。各乡（镇、场、处）要加强对新型农村合作医疗工作领导，认真做好新型农村合作医疗宣传发动工作和基金收缴工作，确保我县2009年度新型农村合作医疗农民参合率达85%以上，力争达到90%以上。各乡（镇、场、处）要抓进度，保质量，县委、县政府督查室要加大督查力度，把参合率列入年度目标管理考评，对在合作医疗工作中成绩突出的单位和个人，予以表彰奖励；对工作任务落实不力的单位和个人，将予以通报批评。