星子县人民政府办公室

关于做好全县2016年新型农村合作

医疗工作的通知

各乡、镇人民政府，东牯山林场，沙湖山管理处，工业园区管委会，温泉旅游度假区管委会，县政府各部门，直属及驻县各单位：

为完善新型农村合作医疗制度，进一步做好我县2016年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作，根据《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）文件精神,现就有关工作通知如下：

一、筹资及补偿

（一）参合管理。

1、凡持有我县户籍的农业人口（包括外出务工、经商的农民、失地农民等），均可在户籍所在地参加新农合，参合应是家庭全员（户口簿中的所有人员）在规定的期限内缴纳参合费。已过缴费期限当年度出生的新生儿，随其父母（已参合）自动获取参合资格并享受新农合待遇，办理参合手续时，必须提供《出生医学证明》、家庭参合卡、户口簿及父母身份证等有效证件；缴费期内应缴而未缴新生儿应全额补缴当年度新农合筹资金额方可参合。进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，重复参合者不得重复享受补偿待遇。

2、参合缴费时间为2015年11月1日－2016年2月28日。2015年12月31日前，各村（居）委会应将全部参合缴费发票（包括未开具的空白发票）统一上缴所在乡（镇、处）农医所审核，且参合资金筹措要达98%以上，2016年1月1日－2016年2月28日期间需参合的人员，到所在乡（镇、处）农医所办理参合手续，缴费期限过后不予办理（2016年年度内出生的新生儿除外）。

（二）基金筹集标准。

2016年度我县农民参合个人缴费标准为120元/人。

门诊统筹基金。门诊统筹基金按每人50元计入门诊统筹基金，其中按每人10元划入乡级门诊统筹基金，用于在乡级卫生院门诊就医；40元计入门诊统筹家庭账户，用于村级卫生所门诊就医；乡级门诊统筹基金实行年度总额控制，家庭账户基金统筹使用，年度封顶。

（三）补偿管理。

1、门诊统筹。

（1）门诊统筹补偿。门诊统筹的适用范围、补偿标准、服务监管及基金使用等具体工作仍按《星子县2012年门诊统筹工作实施方案》执行。

（2）一般诊疗费支付标准。新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。一般诊疗费按参合人员年人均门诊2.0—2.5次和新农合基金支付标准核算年度总额，采用门诊总额预付的方式，经新农合经办机构考核后，按规定支付。

（3）参合人员在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入新农合门诊统筹基金支付范围，每次新农合基金补偿13元，补偿金额不受封顶线限制。参合人员凭新农合卡（证）和身份证到县级公立医院就诊、补偿。

2、住院补偿。

（2）县级定点医疗机构，起付线为400元，补偿比为80%。邻县签订了“直补”协议的县级定点医疗机构起付线为400元，补偿比为70%。

（3）省、市级定点医疗机构，起付线为600元，补偿比为50%。

（4）非定点医疗机构，起付线为800元，补偿比为35%。

（5）使用国家基本药物，按政策规定增加补偿后，参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。

（6）参合农民个人住院年度内累计补偿最高封顶线为10万元（不含大病保险补偿）。

（7）精神病人住院、农村孕产妇住院分娩、本人参加商业保险的参合农民住院、低保五保参合人员住院仍按2014年补偿标准和补偿政策执行。因病理等医学需要而终止妊娠住院的患者可给予新农合补偿，其它的一律不予补偿。

（8）县外住院实行最低补偿。参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续，在县外定点或非定点医疗机构住院，其费用按规定进行补偿，当补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线及超标准的床位费、空调费及伙食费等后的25%进行最低补偿。

（9）意外伤害住院补偿。在县外就医的意外伤害者，应在入院后一周内，本人或委托亲属向县农医局报病备案，并到所属乡镇农医所填写外伤调查表，申请意外伤害调查。出院后，携带所需报帐资料到所属乡（镇、处）农医所申请补偿，乡（镇、处）农医所收集整理并初审后，送县农医局复审，县农医局收齐所有资料后，应在一个月内回复患者外伤调查结果。在县内就医的意外伤害患者，在入院后48小时内由收治医院向县农医局报病备案，并填写外伤调查表，完成外伤调查，出院时在医院直补。若医院调查不实或存在疑问的报县农医局，由县农医局按意外伤害调查程序处理。上述未涉及事项仍按我县新农合参合农民意外伤害住院补偿相关规定执行。

3、门诊慢（大）病补偿。

我县2016年确定新农合门诊慢（大）病为：精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力。门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元、封顶线为3000元。门诊慢（大）病的鉴定及补偿按《星子县新型农村合作医疗门诊大（慢）病管理办法》之规定执行。恶性肿瘤病人的后期支持治疗及必要的检查费用按相应等级医院的住院标准予以补偿。肺结核病人的门诊补偿继续执行2014年的标准。

4、重大疾病保障补偿。

（1）重大疾病救治。继续开展尿毒症免费血透、儿童先天性心脏病、儿童白血病、“光明·微笑”等免费救治工作。根据江西省卫生厅、民政厅、财政厅、发展和改革委员会《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》（赣卫农卫字〔2012〕22号）文件精神，办理尿毒症免费血透患者，每周免费血透2次，2次以上的按一般住院补偿，床位费按血透次数计算。

（2）2016年继续实行贫困家庭重性精神疾病患者免费救治，同时开展耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等17类疾病救治工作，在限定费用的基础上，实行按病种付费，具体执行的标准及工作要求，按江西省卫生厅、民政厅、财政厅、发展和改革委员会联合下发的《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》（赣卫农卫字〔2012〕22号）和《关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按病种付费方案（试行）的通知》（赣卫农卫字［2012］29号）及《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）文件执行。

（3）为建立健全多层次的医疗保障体系，提升城乡居民医疗保障水平，根据江西省发展和改革委员会、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、中国保险监督管理委员会江西监管局六部门《关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会字〔2013〕537号）和省卫生厅、财政厅《关于印发<江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）>的通知》（赣卫农卫字〔2013〕25号）文件及市政府办公厅下发的《九江市新型农村合作医疗大病保险实施方案》（九府厅发〔2014〕25号）文件精神，2016年我县将继续实施新农合大病保险制度，筹资、补偿待遇等相关规定，按照九府厅发〔2014〕25号文件执行。

5、县外就医转诊备案程序。

规范转诊、转县外就医报告登记制度，完善急诊等特殊情况异地就医报告备案管理办法。参合农民可自主选择县内定点医疗机构就诊，不须办理转诊手续；确因病情需要或因病情急、危、重等特殊原因转省、市级定点医疗机构进行治疗的，患者或其亲属在其入院前或住院期间持患者身份证、户口本、新农合证（卡）到县农医局办理转诊手续，并在所住的定点医疗机构进行“直补”；外出务工、外地探亲等在省外居住的参合农民，以及经省、市级定点医院诊治后需转省外治疗的参合人员，在县农医局办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县农医局登记备案。

未按上述规定办理转院备案手续或无故不“直补”的，则扣减其当次住院应补偿费用的10%。凡无特殊原因的出院后不得补办转诊、转院手续。未经报告登记备案在县外民营医疗机构住院（即住院发票为地税发票）的原则上不予以补偿（急症住院除外）。

6、参合农民在非定点直补医疗机构治疗或县外定点医院治疗未办理直补的，凭发票原件，相关费用清单，病历资料（疾病诊断书及出院小结）、患者身份证、户口本、农医卡，惠农一卡通存折到患者所在乡镇农医所办理补偿手续。当年发生的所有医疗费用，都应在次年3月31日前交县农医局办结，过期不予补偿。

7、我县新农合补偿执行的药品目录是《江西省新型农村合作医疗基本用药目录（2011版）》、《国家基本药物（2012版）》、《江西省基本药物增补目录》（2013版）。医疗服务项目收费按《江西省医疗价格服务手册》、《江西省新农合统筹基本不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字【2007】31号）规定的标准执行。

二、定点医疗机构监管

（一）加强新农合定点医疗机构监管，遏制医疗费用及住院人次、次均费用增长过快，确保基金安全，发挥基金使用效益最大化仍是新农合工作的重中之重。2016年，全县范围内定点医疗机构继续开展按总额预付、按床日、按病种付费等支付方式改革。

（二）推进新农合和定点医疗机构信息化建设，完成县域内“两网”对接，建立网上即时监审平台，有效规范定点医疗机构的服务行为。

（三）县卫生局和新农合经办管理机构，要依据省卫生厅、财政厅下发的《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）》（赣卫农卫字〔2011〕13号）和《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）》（赣卫农卫字〔2011〕19号）的文件精神，加大对定点医疗机构服务行为的监管力度，坚持平时和年度考核相结合的原则，细化考核项目，落实考核措施。

（四）进一步规范和强化定点医疗机构协议管理，通过谈判将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、大型检查项目的阳性检出率、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任，按双方签订的“协议”进行处理。

（五）加强定点医疗机构医务人员定岗定责管理，对医务人员伪造医疗文书、报销凭证、医患勾结挂床住院等套取新农合基金的，一经发现将按照新农合相关政策规定和《星子县新农合定点医疗机构医师定岗定责管理办法（试行）》之规定处罚；情节严重的将取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，并追究医疗机构主要负责人；对违规医务人员吊销定岗医生资格，通报相关违规行为，情节特别严重的，移交司法部门处理。

（六）定点医疗机构医务人员和报帐人员须认真核对参合就诊人员的合作医疗证（卡）的有效性，核实身份信息，如实记录患者病情并在新农合病人个人信息登记表（县外医疗机构为转诊函）上签字盖章，以确认患者身份的真实性，不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。落实知情同意原则，使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务。同时，各级定点医疗机构有责任向新农合经办机构提供真实信息，协助核实住院病人情况。

三、基金使用与管理

（一）进一步加强新农合基金的财政专户管理，认真执行财政部、卫生部下发的《新型农村合作医疗基金财务制度》（财社〔2008〕8号）和《新型农村合作医疗基金会计制度》（财会〔2008〕1号）财务会计制度，编制好年度预算，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，充分利用信息化网络平台，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行，确保及时支付农民医药费用的补偿款。所有新农合基金要及时进入财政社保专户，分项单独核算，并实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得擅自挪用、截留新农合基金。实行每月对账制度，确保基金运行安全。

（二）要做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其它资金缺口。

四、加强部门配合，建立责任机制

新农合是一项社会性公益事业，需要各级协作配合，部门联动，齐抓共管。卫生部门要切实履行好新农合管理职责，要定期会同财政、审计、公安、监察等部门，开展联合检查，严密防范、打击欺诈和套取新农合基金的行为，建立部门责任制，强化责任意识。各地要落实常态性的工作机制，大力抓好本辖区内农民参合费的收缴、门诊统筹工作监管、参合农民意外伤害事故第三责任人的调查及认定等工作。

进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，依法加大对违反基金政策行为的查处力度，健全责任追究制，新农合工作中，任何单位和个人若发现有违法违规行为的，则依法、依纪查处，决不姑息，追究相关人员的责任。

　　　　　　　　　　  2015年10月28日

抄送：县委、县人大、县政协办公室，县纪委办公室，县人武部，县法院，县检察院，群众团体，新闻单位。