2025年，庐山市医疗保障局在市委、市政府坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，全面落实中央、省、市关于法治政府建设的决策部署，扎实推进依法行政各项工作，现将2025年法治建设工作情况汇报如下：

一、2025年度工作情况

（一）强化思想引领，筑牢法治建设根基

一是深化法治理论武装。将习近平法治思想、党的二十届三中、四中全会精神、宪法及《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法规，纳入党组理论学习中心组学习计划和党支部“三会一课”必学内容。通过专题研讨、法治专题讲座、医保政策法规培训会等形式，推动领导干部带头学法用法，以“关键少数”引领“绝大多数”。2025年共开展党组理论学习中心组（扩大）学习会5次，针对医保执法、经办等岗位定制培训内容，实现全员学法全覆盖，切实提升干部队伍法治素养。二是压实法治建设责任。明确党组主要负责人为法治建设第一责任人，细化领导班子成员“一岗双责”。定期组织专题研究，召开法治建设相关会议，研究解决医保基金监管执法、政策落地法治保障等重点难点问题，确保法治建设任务落地见效。

（二）创新普法方式，提升全民医保法治意识

一是开展精准化培训。针对医保执法人员、经办人员等不同岗位的需求，定制法治培训内容，重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套政策。通过集中培训，提升干部职工的依法办事能力。组织集中培训，实现干部职工学法全覆盖。二是推动普法与服务相结合。严格落实“谁执法谁普法”责任制，扎实推进法治宣传教育制度化、常态化建设。结合基金监管宣传月、参保缴费指导、“宪法宣传周”等活动，组织业务骨干深入乡镇、社区、定点医药机构开展普法活动，重点解读参保缴费、异地就医结算、慢特病认定、基金监管等群众关切政策。积极参与司法局牵头的宪法主题宣传活动，全年发放医保法治宣传资料千余份，构建全方位医保普法格局。

（三）规范履职行为守住依法行政底线

一是加强人员培训。整合医保执法资源，明确医保基金监管、定点机构检查等执法事项清单，组建“执法人员+业务骨干”专兼职结合的执法队伍。组织12名执法人员系统学习《庐山市行政执法制度・案例・文书・评查一本通》并通过线上结业考试，提升执法队伍专业化水平。二是是强化监管执法。深入开展医保基金使用管理专项整治，参与飞行检查8轮，检查定点医药机构139家，曝光欺诈骗保典型案例19起，挽回医保基金895.32万元。2025年联合卫健、市监等部门开展联合检查15次，共计移送问题线索23条、立案11人。督促各定点医药机构对照问题清单进行全面自查自纠，2025年全市135家定点医药机构，有114家定点医药机构共自查出违规问题400余条，违规金额124.72万元，自查率84.4%。开展医保基金监管集中宣传月活动。公开曝光倒卖药品、过度医疗等典型案例19起，其中查办的“肖某某骗保案”国家、省医保局作为典型通报，并严格执行医保支付资格管理制度，实现监管到人，2025年医保支付资格记分62人次，震慑效应显著。三是规范执法程序。出台《庐山市医疗保障局规范化执法长效管理机制》等7项管理制度，夯实执法工作制度基础。安排专人对行政处罚案卷按“一案一卷”进行规范归档整理，开展行政执法案卷评查工作，对评查不规范的案卷进行内部通报并督促整改。聘请10名医疗保障基金监管社会监督员，建立社会监督员工作管理及保障机制。规范入企执法行为，所有涉企行政执法检查均在“非安静期”进行，严格执行入企扫码制度。

二、下一步工作打算

（一）深化实战化法治学习。优化学习模式，围绕基层医保经办、基金监管核心业务，开展实战化培训。聚焦参保缴费、待遇报销、异地就医等高频问题，组织法治与业务融合专题研讨，提升干部依法办事、破解实际难题的实战能力。

（二）开展精准化普法宣传。分层分类开展普法，对农村老年群体用“村村响”广播、网格员宣讲等接地气方式解读政策。通过政策宣讲、合规指导等方式引导定点医药机构规范经营，从源头防范违规行为。结合典型案例多渠道强化警示，畅通举报渠道、完善政策解读，凝聚共护基金共识，提升医保服务透明度和公信力。

（三）提升执法规范化水平。严格落实行政执法“三项制度”，细化执法全过程记录标准和案卷制作规范，定期开展执法案卷评查和问题整改。加强与公安、检察、卫健等部门的协作配合，建立常态化沟通机制，统一执法尺度和证据标准，优化线索移送、案件协办流程，提升对各类医保违规违法行为的查处效能。

                               庐山市医疗保障局

                        2025年12月23日