庐山市医保局2025年上半年工作总结

2025年上半年，庐山市医疗保障局在省、市医保部门的指导下，在市委、市政府的领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，切实减轻参保群众就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将2025年上半年工作总结如下：

一、2025年度工作情况

（一）以落实中央八项规定精神为引领，纵深推进全面从严治党工作

 坚持将党的政治建设摆在首要位置，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，全面践行习近平总书记视察江西重要讲话精神。严格执行党中央、省委及地方党委关于基层党建的决策部署，特别是习近平总书记关于医疗保障事业发展的重要指示。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，引导党员干部强化"四个意识"、践行"两个维护"。注重将党建工作与医保业务深度融合，重点推进各领域改革，优化医保经办服务，切实提升参保群众获得感。

（二）聚焦群众医保权益保障，夯实医疗保障民生根基

一是待遇保障稳中有升。截至2025年6月底完成城乡居民基本医疗保险参保202901人，职工参保28823人，完成率达100.95%。二是医药服务成效显著。做好零星报销结算、定点结算清算工作。2025年上半年来中心手工结算的医疗救助61人次，补发金额10.28万。中心手工结算职工医疗保险（含生育保险）312人次，结算金额433.37万元。严格落实脱贫人口医保待遇，截至2025 年5月31日，脱贫户单次住院个人自费累计超1万元128人次，监测对象单次住院个人自费累计超1万元1057人次。健全农村低收入人口参保台账，建立与民政、乡村振兴等部门联动的农村低收入人口信息共享机制。三是医保基金稳健运行。截至2025年5月，职工收入5794.21万元，支出4976.6万元，滚存结余3404.96万元，可支付月数11.63月。截至2025年5月，居民收入12074.71万元，支出8792.87万元，滚存结余2482.03万元，可支付月数为4.82月。全市城乡困难群体医疗救助资金收入1320.13万元，医疗救助支出373.95万元。

（三）保障医保基金安全，扎实开展集中整治工作

一是聚焦重点领域，紧盯关键环节。加大对定点医药机构基金监管力度，尤其是二级以上公立医院、民营医院及村卫生室。 2025年对部分定点医药机构共计追回违规使用医保基金122.77万元（含自查自纠、智能监控），行政罚款39.79万元，解除医保协议2家，暂停医保协议1家。聘请第三方机构对基金使用量大的市直医疗机构和乡镇卫生院的结算数据进行分析。加大举报奖励力度，在媒体平台发布《关于医保基金管理专项整治工作面向社会公开征集违法违规使用医保基金问题线索的公告》，广征问题线索，营造全民参与基金监管的良好氛围。

二是开展自查自纠，健全内控管理。开展廉政风险点排查，制定整改措施并形成长效机制。组织本系统本行业开展内控自查，共发现突出问题4个，目前已整改完成2个。开展慢性病管理“回头看”，发现问题7个。按照5%的比例对定点医疗机构住院费用合规合法性进行抽查，发现过度诊疗问题1个。组织全市定点医药机构深入开展自查自纠。2025年全市135家定点医药机构，有113家定点医药机构共自查出违规问题400余条，违规金额87.44万元，自查率83.7%。充分发挥智能监控系统作用，认真核查疑点数据。2025年以来，通过医保智能监测共追回违规使用医保基金4.26万元。   

三是坚持体系协作，加强部门联动。召开医保基金管理突出问题专项整治工作动员部署会，联合卫健、财政等多部门出台《关于开展医保基金管理突出问题专项整治的工作方案》，成立庐山市医保局医保基金管理突出问题专项整治领导小组，其中下设内控自查组和监督检查组。截至目前，联合卫健、市监开展检查1次。全面梳理问题，及时移交线索。2025年对定点医药机构在监督检查中发现涉党员的有关人员问题已移交纪委监委处理。

（四）激发改革创新动能，驱动医保高质量发展

一是稳步推进医共体和DIP支付改革。印发《庐山市非紧密型县域医疗卫生共同体成员单位医保支付管理暂行办法》、《庐山市紧密型县域卫生共同体医保基金绩效考核办法（试行）的通知》，预计在2025年7月1前完成打包支付。2024年与定点医药机构的清算已基本完成。

二是全面执行国家新版目录。按照上级要求，做好目录组织实施工作。2024年至今完成了5次价格整治、4次规范整合，共计整治调整77项医疗服务项目价格收费，废止528条医疗服务项目价格收费，新增441项医疗服务项目价格收费。

三是完善慢特病和异地就医工作。规范开展异地就医备案。认真做好异地就医费用清算，及时上解异地就医资金。指导定点医疗机构做好结算清单上传等各项工作。落实上级有关门诊慢特病各项政策及要求。加强门诊慢特病审批组织工作，严格对照《门诊慢特病认定标准》进行审核，对系统中现存的审批信息进行了逐条核对、纠正。            

四是持续优化医保信息管理。进一步加强数据质量管控，建立医保数据定期核查机制。同时，加强数据安全管理，落实数据加密、备份、访问控制等安全措施，保障参保群众信息安全。持续推进医保追溯码上传工作，建立健全医保追溯码上传工作机制，组织全市定点医疗机构、定点零售药店开展专项培训，且建立定期督导检查制度，保障医保基金安全和群众用药用械安全。完成医保电子处方接口改造要求，已完成3家县级医院及2家药店的医保电子处方接口改造。

（五）聚焦服务质效提升，打造暖心医保新体验

一是深化便民举措，提升群众医保服务获得感。进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限。明确32项服务事项中，21项即时办结、32项线上办理。截至6月23日，累计受理现场业务咨询7800余人次，电话咨询8500余人次，受理高频事项参保登记及信息维护共计6700余件，异地备案转诊人员1556次，零星报销受理118次，生育申报120件，慢性病申请登记线下2247件，线上105件，双通道审批备案443件。

二是聚力群众需求，办好民生实事。落实新生儿“出生一件事”，2025年上半年庐山市新生儿人数655，已全部完成参保，核查《2024年庐山市新生儿免缴名单》，共计核查1531人。每月通过数据筛查，主动发现在一站式结算中医疗救助未享受到位的人员，安排专人主动对接医疗救助对象或家属，通过灵活报销对医疗救助补发到位，精准落实救助待遇。目前已识别符合救助条件但未享受待遇16人次，涉及医疗救助资金4.99万元。已发放医疗救助资金14人次，发放金额为3.83万元。

三是全面做好医保政策宣传工作。利用公众号、朋友圈、工作群等广泛宣传医保工作，累计发放各类医保宣传材料2万余份，组织开展医保政策宣传活动3场次。2025年截至6月30日共向上级部门或主流媒体投稿宣传信息稿件18篇，省级媒体上稿14篇，国家级媒体上稿4篇。

四是抓实队伍建设，健全长效机制。加大力度培养医保综合性人才，不断充实干部队伍力量。2025年以来拟聘用事业编1人，招录公务员1人。已有4名干部抽调参加省、市局飞检、庐山市委巡察及配合市纪委办案。同时印发《关于开展“党建赋能 抓实年轻干部理论学习”学习计划》，开展《庐山市医保局“青衿志远，才汇讲堂”》活动，加强机关年轻干部的理论武装。制定《庐山市医疗保险事务中心往来款项管理制度》，规范往来款项的核算工作，保障医保基金安全，提高医保基金使用效率。

二、存在的问题

（一）基金安全隐患突出。我市职工、居民医保基金可支付月数均低于全市平均水平，基金扛风险能力较低。另近年来，从日常检查情况来看，欺诈骗保问题仍时有发生，定点医疗机构普遍存在重复收费、串换收费、过度诊疗、进销存不符等违法违规行为。

（二）基金外流现象严重。随着参保群众异地就医便捷度大幅提高，再加上本地优质医疗资源呈匮乏，市内群众赴昌、赴省外就医出现快速增长，医保基金外流现象严重。

（三）业务人员能力需进一步提升。随着新医保政策法规不断出台以及业务持续发展，部分业务人员对新政策、新业务的学习掌握不够及时，专业知识储备与业务发展需求存在一定差距。

三、下一步工作打算

（一）补齐作风短板，防控廉政风险。持续深化作风建设，以“干部作风改进年”活动为契机，通过调研走访、群众举报、内部自查等多渠道收集问题线索，建立问题台账，实行销号管理。完善内部监督机制，深入排查廉政风险点，完善防控措施，加强对重点领域、关键环节和重要岗位的监督管理，建立健全常态化监督机制，确保权力规范运行。拓宽外部监督渠道，设立举报奖励制度，鼓励群众参与医保监督。

（二）聚焦参保质量稳步提升。加强部门协同，压实镇、村责任。树立全心全意为参保群众的服务意识，围绕困难群体、新生儿等重点人群,做好全方位的宣传动员工作，确保困难群体及新生儿应保尽保。加强数据比对，大力提升参保质量，为今后参保工作做好充足的准备。加大基金的运行管理和风险预警，完善筹资和待遇调整机制，拓宽筹资渠道，做大做强基金池子，提高抗风险能力。

（三）化解基金难题，推进改革进程。高效推进全年定点医药机构全覆盖检查任务。常态化推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控和社会监督。运用医保信息系统、大数据分析等技术手段，提高检查效率和精准度。全面深入推行药品追溯码即“一药一码”试点工作。创新监管方式，强化医院门诊处方流转报备制度。对部分基金使用异常的村级卫生室安装智能监控，目前已试点10家村卫生室。探索第三方数据分析模式。持续加强推进医共体改革和DIP支付方式改革。加强医共体医保基金使用的日常监管和专项治理工作。

（四）促进医保经办服务提质增效。组织医保相关业务人员参加学习政策法规及业务交流活动，掌握新政策、新业务。同时，加强与业务部门的沟通协作，深入了解业务需求，且要根据不同的医保政策环境，适时调整不同股室、部门之间的相互配合，最大程度提高工作质效。此外，还可以通过群众满意度调查、服务质量评价等方式，持续提升服务质量。畅通群众反馈渠道，及时收集和处理群众的意见和建议，不断改进服务。

（五）聚焦深化重点领域改革。集中力量深化医疗联合体改革与按病种分值付费（DIP）改革，落实总额预算与支付，确保改革框架符合紧密型医联体建设要求。提升基层医疗服务能力，推动优质医疗资源下沉，实现医疗服务均等化。建立医共体内部管理和考核机制，确保医疗服务质量和效率。建立医疗保障信息系统，实现医疗数据的共享和互联互通。加大对医共体改革和DIP支付方式改革的政策宣传力度，提高公众的知晓率和理解度。