庐山市医保局2024年度工作总结

2024年，庐山市医疗保障局在省、市医保部门的指导下，在市委、市政府的领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，切实减轻参保群众就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将2024年度工作总结如下：

一、2024年度工作情况

（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设

始终把党的建设作为工作核心，全面贯彻党的二十届三中全会精神，以高度的政治自觉把学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记考察江西重要讲话精神摆在首位，不折不扣贯彻落实党中央决策部署和习近平总书记对江西工作及医疗保障事业的重要讲话重要指示批示精神，贯彻落实党中央、省委、九江市委及庐山市委关于基层党建工作部署要求，深入推进党纪学习教育。要求全体党员干部统一思想，提高政治站位。将党建工作与医保业务工作紧密结合，夯实基层基础，建强战斗堡垒。持续深化医疗保障各领域改革，全面提升医保服务水平，推进全市医保工作不断走深走实。

（二）以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉

一是待遇保障稳中有升。同税务、财政、银行及各乡镇密切联系、相互配合，印制参保宣传单，深入各村、行政事业单位及企业核实人员信息、核定缴费额度，努力做好医保参保扩面工作，做到医疗保险应保尽保。截至12月31日，2025年度庐山市城居医保参保人数为193254，平均征缴率95.71%，九江市平均征缴率89.55%，排第三位。庐山市“惠浔保”参保人数22840人，参保率10.1%。

二是医药服务成效显著。做好零星报销结算、定点结算清算工作。2024年截至12月底，中心手工结算的医疗救助247 人次，补发金额33.71万。中心手工结算的职工医疗保险(含生育保险)653人次，结算金额953.12万元。严格落实脱贫人口医保待遇。2024年11月30日止，脱贫户单次住院个人自费超1万元的617人，监测对象单次住院个人自费超1万元的5153人注重兜底线。健全农村低收入人口参保台账，建立与民政、乡村振兴等部门联动的农村低收入人口信息共享机制。

三是医保基金稳健运行。截至2024年三季度末，本年基本医保基金总收入25459.18万元。其中，职工收入小计10646.21万元，居民收入14812.97万元。截至2024年三季度末，本年基本医保基金总支出25788.2万元。其中，职工包含基本待遇支出9839.58万元、其他支出276.83万元、转移支出24.26万元；居民包含基本医疗待遇支出14054.69万元、大病保险待遇支出1227.08万元、其他支出355.77万元。截止11月底，全市城乡困难群体医疗救助资金收入1373.94万元，医疗救助支出2133.73万元。

（三）以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度

2024年截止12月31日，对部分定点医药机构共计追回违规使用医保基金138.2114万元，行政罚款212.7636万元，暂停医保协议12家，解除医保协议4家。通过医保智能监测共追回违规使用医保基金4.8476万元。处理个人违法违规人员 74人次，暂停医疗费用联网结算 36 人次，移交司法机关1人次，共计追回违法违规使用医保基金13.35万元，行政罚款 14.31 万元；外伤拒付34人次，涉及费用78.3205万元。制定《庐山市2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，组织全市定点医药机构深入开展自查自纠，各定点医药机构共自查出违规问题447条，违规金额71.0863 万元。

（四）以深化改革创新为动力，推进医保发展高质量

一是稳步推进医共体和DIP支付改革。与庐山市财政局、卫健委、市监局联合下发《关于印发〈庐山市基本医疗保险统筹基金县域总额预算管理及紧密型县城医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案〉的通知》。医共体内上下级医院转诊起付线政策经过测试，已正式上线运行。组织进行医保体打包金额测算，草拟《庐山市紧密型县域医共体医保基金绩效考核办法（试行）》等文件，做好打包支付的各项准备。加强DIP支付方式改革政策培训和业务指导，及时下发月度预结算等数据，按时序进度拨付DIP预付费用。按照九江市医保中心的工作安排，组织开展特例单议等清算工作，完满完成2023年度DIP费用清算。

二是全面执行国家新版目录。按照国家局和江西省、九江市医保局的部署，切实做好目录组织实施工作，《药品目录》（2022年版）、《江西省医保医疗服务项目支付管理目录》（2024年）如期正式执行。按规定将12个辅助生殖类医疗服务价格项目中的9个，自2024年6月1日起纳入了医保支付范围。加强政策解读和业务培训，统一零星费用报销审核标准，加强政策的宣传、解答及培训，指导定点机构和乡镇经办人员正解执行《三个目录》。

三是完善慢特病和异地就医工作。采取多种方式，规范开展异地就医备案。认真做好异地就医费用清算，及时上解异地就医资金。按照上级的工作安排，将省内异地就医住院医疗费用纳入DIP支付方式改革范围，指导定点医疗机构做好结算清单上传等各项工作。落实《九江市医疗保障局关于调增基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》（九医保字〔2023〕38号）精神，门诊慢特病病种从33种增加到44种。加强了审批组织工作，严格对照《门诊慢特病认定标准》进行审核，对系统中现存的审批信息进行了逐条核对、纠正。

四是稳步推进医保信息化改革。全力推进我市电子医保凭证结算工作，要求各级定点医药机构开通医保刷脸结算功能，有效提高电子医保凭证结算率，使我市医保电子凭证结算率由原来的全市后列，提升到全市中上游水平。已落实1家定点医疗机构第三方移动支付业务，移动支付结算率达3.57%，位列全市二级医院医保移动支付结算前茅。

（四）以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务

一是优化服务举措，提高医保窗口服务群众满意度。认真遵循《关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单（3.0版）的通知》规定内容和格式，进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限。明确32项服务事项中，21项即时办结、32项线上办理。截止2024年12月31日，共接受现场业务咨询 16000余人次，电话咨询人次17000余人次，受理高频事项参保登记及信息维护共计14500余件，异地备案转诊人员6730余次，零星报销受理568件，生育申报371件，慢性病申请登记4109余件，双通道审批1690余件。

二是推动落实“高效办成一件事”。落实新生儿“出生一件事”，新生儿可凭户籍或出生医学证明办理医保参保，生育医疗费用可“一站式”报销，截止2024年12月31日，窗口共为1574名新生儿办理免缴信息录入，每人1020元，涉及金额1605480元。截止12月31日，2家二级医疗机构、4家一级医疗机构、71家未定级医疗机构已完成医保药品耗材追溯信息接口改造、信息采集工作。47 家定点零售药店已全部完成接口改造和信息采集工作。江西省智慧医保“村村通”管理平台电脑端系统已完成药品追溯码改造。庐山市有2家民营医疗机构,28家药店（5家连锁，3家单体店）参加了江西省集采药品“三进”行动。29家单位都已从规定平台进药，“五统一”的建设标识工作都已经陆续落实完成，进度为100%。

三是做好医保政策宣传工作。积极推进2025年参保扩面，组织11个乡镇开展全市基本医保全民参保集中宣传月活动，制作《人人参保最划算 健康幸福有保障》医保宣传短视频，开展医保政策宣讲40余次，印发医保政策宣传册30000余份。领导包挂下沉乡镇，逐一上门服务、指导，强力推动，帮助解决基层参保工作的难点堵点问题。制作《李白问诊》宣传短视频，该短视频荣获国家“医保好声音”宣传大赛一等奖。2024年截止12月31日共向上级部门或主流媒体投稿宣传信息稿件40篇，省级媒体上稿9篇，国家级媒体上稿10篇。

二、存在的问题

（一）医保参保保障水平仍需完善。居民医保个人缴费标准连续上涨，部分群众缺乏共济意识，身体健康时不愿参保，生病时选择性参保。扩面征缴难度较大。庐山市企业数不多，尤其是小微企业参保率普遍过低。

（二）医保基金运行压力逐年增大

基金出现阶段性赤字，职工及居民医保转存结余离上级要求相差甚远。同时，随着异地就医更加方便快捷，外转病人较多，医保基金外流现象严重。

三、下一步工作打算

（一）聚焦参保质量稳步提升。加强部门协同，压实镇、村责任。树立全心全意为参保群众的服务意识，围绕困难群体、新生儿等重点人群,做好全方位的宣传动员工作，确保困难群体及新生儿应保尽保。加强数据比对，大力提升参保质量，全力以赴做好2025年的参保工作。加大基金的运行管理和风险预警，完善筹资和待遇调整机制，拓宽筹资渠道，做大做强基金池子，提高抗风险能力。

（二）聚焦经办服务提质增效。始终把人民群众的利益放在首位，确保医保服务贴近群众需求。通过群众满意度调查、服务质量评价等方式，持续提升服务质量。畅通群众反馈渠道，及时收集和处理群众的意见和建议，不断改进服务。通过职业道德教育，提高医保经办人员的职业道德水平，增强服务群众的责任感。严肃查处违规违纪行为，维护医保经办服务的良好形象。

（三）聚焦基金监管筑牢防线。高效推进全年定点医药机构全覆盖检查任务，确保检查效果。设定清晰的监管目标，制定详细的年度检查计划。通过推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控和社会监督的常态化，构建起严密的监管体系。运用医保信息系统、大数据分析等技术手段，提高检查效率和精准度。及时发现和处理违规行为，确保医保基金的安全运行。完善举报投诉机制，鼓励公众参与医保基金使用的监督，形成全民参与的监管氛围。

（四）聚焦深化重点领域改革。持续加强推进医共体改革和DIP支付方式改革。严格按照紧密型医共体改革要求，落实总额预算和支付。提升基层医疗服务能力，推动优质医疗资源下沉，实现医疗服务均等化。建立医共体内部管理和考核机制，确保医疗服务质量和效率。建立医疗保障信息系统，实现医疗数据的共享和互联互通。加大对医共体改革和DIP支付方式改革的政策宣传力度，提高公众的知晓率和理解度。

（五）聚焦药品落万家在行动。启动医保药品追溯码信息采集工作，成立领导小组，制定实施方案，明确专人专项，开展医保药品耗材追溯信息采集工作专题培训，确保药品耗材追溯码信息采集工作顺利开展。重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入采购范围，逐步覆盖临床必需的各类药品，做到应采尽采。督促医疗机构优先使用中选药品，并将中选药品的使用情况纳入绩效考核范围，确保政策落实到位。全面解读药品集中带量采购政策，宣传集采的成效和典型案例，增强公众的获得感和安全感。