2023年上半年，庐山市医疗保障局在省、市医保部门的指导下，在市委、市政府的领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，切实减轻参保群众特别是困难群体的就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将2023年上半年度工作思路总结如下：

一、2023年上半年度工作情况

（一）开展2022年城乡居民医保征缴工作

1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。同税务、财政、银行及各乡镇密切联系、相互配合，印制参保宣传单，深入各村、行政事业单位及企业核实人员信息、核定缴费额度，加大宣传医疗保障政策，努力做好医保参保扩面工作，做到医疗保险应保尽保。截2023年6月30日止，我市城乡居民基本医疗保险参保人数205107人，城镇职工基本医疗保险参保人数26445人，共计参保231552人，城乡居民参保率为101.27%。

2.抓重点，确保特殊人群及脱贫非低保人员全部参保。严格落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道保障线。目前在市内各定点医疗机构，患者都是“先诊疗、后付费”，在医疗机构“一站式”服务窗口结算，个人只需支付自付部分费用。参保人员现金垫付的医疗费用通过医保局和各乡镇“一站式”结算中心审核结算，并一次性将贫困惠者住院医疗费用报偿资会拨付到贫困患者个人账户中。对城镇脱困解困群众进行精准识别，完善管理，根据民政部门提供的城镇脱困解困群众人员名单，认真进行数据比对根据人员类别(城镇低保、城镇特困供养对象。支出型贫困低收入家庭的不同，分别做好标识，全面落实参保政府代缴，保证参保人员精准享受医疗保障待遇。

3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。2023年1-6月，城乡居民基本医保基金支出8403.76万元，大病保险待遇支出 737 万元； 门诊基本医保基金支出 1723.45万元； 门诊统筹基本医保基金支出2300.31万元。职工医保住院14625人次，基本医保基金支出4394.34万元；门诊大病就诊57992人次，基本医保基金支出 785.37万元，普通门诊就诊 191894人次，基本医保基金支出1904.76万元。其中：生育保险费用支付 146人次，生育费用支付 9.97万元，生育津贴支付 140人次, 支付生育津贴费用 259.61万元。

（二）全面执行国家新版目录。按照国家局和江西省、九江市医保局的部署，切实做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年版）的组织实施，保证了《药品目录》（2022年版）于2023年3月1日如期正式执行。并及时向全市各定点医疗机构下发，加强了相关政策的宣传解答，贯彻双通道谈判药品政策，保障参保人员的医疗保障待遇，进一步减轻参保人员和家属的跑腿麻烦和资金垫付压力。

（三）优化异地就医待遇水平。在现场办理异地就医备案登记的基础上，采取电话、微信、赣服通小程序、江西医保公共服务平台等多种方式，方便参保人员办理异地就医备案手续。自2023年4月开始，异地就医实行“省内无异地”，进一步方便参保人员就医结算，减轻参保人员和家属的跑腿麻烦和资金压力。

（四）稳步推进DIP支付改革。一是强化业务学习培训。积极组织医保局及部分定点医疗机构业务人员参加省市DIP支付方式改革培训,积极向有经验的县市交流学习。医保局2名业务骨干取得了中国医师学会颁发的“国际疾病分类及手术分类培训”合格证书。二是强化工作机制。按照省、市医保局部署,有序做好DIP付费方式改革的数据提取、分析等工作，进一步明确工作目标任务,明确各相关股门在改革推进中的工作职责,建立健全工作机制,确保DIP支付方式改革工作按照时间节点稳步推进。

（五）构筑疫情防控坚固防线。持续做好新冠病毒感染“乙类乙管”工作，贯彻执行新冠病毒感染“乙类乙管”医疗保障政策，按要求做好业务经办工作，为参保人员提供便捷服务。按时间节点向上级业务主管部门高质量报送数据。

（六）职工门诊共济落地实施。认真学习职工基本医疗保险门诊共济保障政策，通过印制宣传单、门户网站、微信朋友圈等多种方式开展政策宣传，并对窗口办事群众“一对一”解读政策。积极与各门诊统筹定点医疗机构对接，及时发现、解决结算过程中存在的问题，指导定点医疗机构做好门诊费用联网结算。督导各门诊统筹定点医疗机构做好工作人员政策宣传、培训，及时为参保人员结算门诊相关费用，确保符合职工门诊统筹待遇的参保人员，待遇享受无遗漏。

（七）落实药品及耗材带量采购。认真贯彻执行并落实国家、省、市联盟的药品及有关口腔种植集采和相关政策的宣传工作。持续做好1-5批次药品集中带量接续采购，上海、广东联盟采购、冠脉支架球囊、人工关节、关节骨水泥、肝生化、骨科脊柱类耗材、止血材料等带量采购，及上饶、九江、抚州市三市低值耗材的集中采购等工作。

（八）开展好智慧医保村村通。根据2022年底省、市下达我市智慧医保“村村通”硬件设备70台，已安装使用67台，同时于3月23日在庐山市电信局举办全市各村卫生所乡村医生关于智慧医保“村村通”安装使用等业务知识培训班，建立了由授课工程师设立、各乡村医生参加的庐山市智慧医保“村村通”工作微信群，帮助解决各村所在安装、使用过程中出现的一些疑难问题，确保了我市已安装设备正常使用和运维。

（九）打好欺诈骗保持久战。一是开展了“安全规范用基金、守好人民看病钱”集中宣传月活动，发放宣传页、宣传折页、问答手册和宣传品等资料共1000余份，现场解答100余人次群众咨询，引导参保群众共同构建和谐的社会环境。二是召开定点零售药店集体签约医保管理服务协议暨集中约谈会。庐山市医疗保障局对全市医保定点药店开展诚信医保宣传工作。发放宣传打击欺诈骗保宣传海报及折页材料200余份。三是开展乡镇两级医疗机构集中签约医保管理服务协议暨集体约谈会。要求在全市范围内的所有定点医疗机构有电子屏幕的定点医药机构，在屏幕上滚动播放打击欺诈骗保宣传标语，没有电子屏幕的定点医药机构统一制作并张贴打击欺诈骗保宣传横幅，并公布举报电话，做到宣传标语、宣传海报全市定点全覆盖。四是针对全市范围内2家二级定点医疗机构检查全覆盖，共查处违规机构2家，追回基金本金47366元。对全市16家一级定点医疗机构进行检查，共查处违规机构9家，追回基金本金32683元。对全市72家一级以下医疗机构进行检查，共查处违规机构22家，中止医保服务4家，追回基金本金77090元。五是对全市范围内51家医保定点零售药店检查全覆盖，查处违规医保定点零售药店7家，暂停医保服务1家，解除医保协议1家，追回基金本金25099元，在全市通报批评，对法定代表人或店长进行约谈。2023年度，新增医保定点零售药店1家，现正在办理相关准入手续。

（十）做好巡察反馈、检察建议反馈整改工作。根据市委第三巡察组巡察反馈意见，医保局党组将反馈的3方面10个问题，细化为30个具体问题，提出了76条整改措施。截至2023年6月30日，有25个具体问题完成整改，占83.3%；其中3个月集中整改期的26个问题，已完成25个，完成率96.2%。30个具体问题涉及的76条整改措施，已完成71条，占93.4%。

（十一）压实管党治党责任。局党组研究制定《2023年庐山市医疗保障局党组落实全面从严治党主体责任工作计划》。2023年班子成员共开展谈心谈话。严格执行“三重一大”制度，每月10日前向纪委报备上月“三重一大”事项。2023年向纪委报备“三重一大”事项5次，共涉及9条。制定《加强廉政风险点防控工作实施方案》。召开全局干部职工大会，专题研究廉政风险点防控工作，制定廉政风险点及防控措施一览表，共排查梳理风险点48个，制定防控措施50条。开展左翼案“三会一书两公开”系列警示教育活动，督促提醒党员干部以案为鉴、以案促改、警钟长鸣。组织全体干部职工参加左翼案旁听庭审。召开2022年度基层党组织组织生活会和民主评议党员，并评选出优秀党员4人。按时开展主题党日活动。

二、存在的问题

（一）江西省医疗保障信息平台功能不健全，结算、数据检索、统计、导出功能不完善。

（二）医保改革任重道远。DIP改革已全面启动，长远对医疗行为规范和医保基金安全，以及解决看病难看病贵问题有很大好处，但在县级医院落地工作量大，开始时操作性复杂，且在乡镇卫生院操作性有畏难情绪，在推进过程中将有许多问题需要解决。

（三）打击欺诈骗保整体能力待加强。但存在人少面广，特别是专业人员更少。县级医保部门无提取数据的权限，需要数据时，必须层层审批，耗时久。

三、下一步工作打算

(一）加强医保基金运行监管。按照年初检查计划，对所有定点医疗机构及药店实现检查全覆盖。对检查发现的重大涉嫌欺诈骗保问题线索及时查处，并通报定点医疗机构。加强对医疗机构的费用审核和监管，对智能监管系统下发的疑点数据积极进行初审、复审和现场核实。完善制度管理，加强基金分析调度机制。研究医保基金收支事项，分析基金运行情况，并形成报告。定期监测医保基金收支结余情况，做到以收定支，收支平衡。对审计反馈的问题进行整改。开展业务培训班，提升稽核和医保经办工作水平。

（二）强化医保基层网络建设。加强医保电子凭证、国家医保APP等推广应用，最大可能实现医保事项网上办。特别做好跨省异地就医政策集中结算宣传。抓好县乡村三级医保网络建设，提升医保经办人员政策水平和服务能力，依托村(社区)党群服务中心，通过医保事务服务站和医保事务服点推进更多医保服务下沉，落实个医保事项办理不出村，最终实现所有医保事项村级办理，打通为民服务“最后一公里”。

（三）深化医保重点领域改革。做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。按照上级要求推进支付方式改革落地。进一步贯彻实施九江市职工基本医疗保险门诊共济保障政策。

（四）做好医保政策宣传工作。协同税务部门，全力以赴做好医疗保险全民参保缴费工作。充分利用市、乡、村三级经办窗口发放各类医保政策宣传资料，全面提升群众医保政策知晓率。

（五）加强医保服务能力建设。一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总揽，以规范权力运行为目标，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。

                       庐山市医疗保障局

                        2023年7月3日