2022年以来，我局在市委、市政府的领导下，在江西省、九江市医保局的业务指导下，全面加强党的建设，认真贯彻落实国家江西省、九江市各项医疗保障政策，按照“打基础、抓监管、提服务促发展、保安全”的工作思路，扎实开展党史学习教育，聚焦巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接,稳步推进医疗保障各项工作有序开展，现将工作开展情况总结如下:

一、主要工作

（一）及时保障群众医保待遇。2022年1-9月，城乡居民医保住院31678 人次，基本医保基金支出9105万元；特殊门诊慢性病报账79403 人次，基本医保基金支出1098万元；普通门急诊报账452188人次，基本医保基金支出2490万元。职工医保住院6495人次，基本医保基金支出4112万元；特殊门诊慢性病报账29470人次，基本医保基金支出811万元，普通门诊报账97191人次，基本医保基金支出1063万元。其中：生育保险费用支付247人次，生育费用支付27.33万元，生育津贴支付222人次，支付生育津贴费用432.14万元。

（二）推进医保全民参保工作。同税务、财政、银行及各乡镇密切联系、相互配合，印制参保宣传单，深入各村、行政事业单位及企业核实人员信息、核定缴费额度，加大宣传医疗保障政策，努力做好医保参保扩面工作，做到医疗保险应保尽保。2022年，庐山市2022年城乡居民参保人数208688人，城镇职工参保人数为26839人，共计参保235527人（常住人口数229239人），参保率为100.52%。

（三）全力保障农村低收入人口医疗保障待遇。贯彻落实《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作的通知》（九医保发〔2021〕14 号）的相关政策，积极配合九江市医保局调整待遇保障模块功能和参数配置，2022年1月1日开始按新政策正确结算并拨付费用。根据上级文件精神，做好问题整改，将突发严重困难户、边缘易致贫户纳入大病专项救治范围。

（四）全面执行国家新版目录。向全市各定点医疗机构下发了《2021版药品目录》，贯彻双通道谈判药品政策，保障参保人员的医疗保障待遇，减轻参保人员的资金垫付压力，与各双通道定点医疗机构建立工作群，优化备案结算流程（微信群上传材料—医保局备案—定点医疗机构或药店结算）减轻参保人员和家属的跑腿麻烦和资金垫付压力。

（五）打好疫情防控阻击战。持续做好疫情防控医疗保障工作，按要求做好业务经办工作，为参保人员提供便捷服务。按时间节点向上级业务主管部门高质量报送数据。指导核酸检测定点医疗机构按要求调整收费价格，及时核对拨付疫苗接种费用。

（六）打好欺诈骗保持久战。一是根据《关于开展定点医疗机构2021年飞检反馈问题依单自查自纠工作的通知》文件精神，充分发挥飞行检查对医保基金监管的促进作用，要求全市定点医疗机构依单开展自查自纠工作，定点医疗机构共自查自纠出违规金额12014.2元。我局完成对全市范围内95家医疗机构检查全覆盖，其中3家二级定点医疗机构，19家一级定点医疗机构，73家一级以下定点医疗机构。共涉及追回违规基金定点医疗机构33家，追回违规基金154.51万元。二是加强医保基金的使用督查。通过全面梳理住院和门诊大额费用参保人员零星报销情况，主要采取打电话的方式核实费用真伪，截至11月3日，共计核实大额费用零星报销情况14人次，暂未发现骗取、套取医保基金的行为。三是打击欺诈骗保行为。强化重点打击能力，严肃查处医保卡违规兑付现金等问题，进一步规范药品零售行业市场秩序，在充分汇总分析各定点零售药店自查自纠的基础上，牵头会同庐山市市场监督管理局组成联合工作组，对全市范围内的45家定点零售药店进行了全覆盖专项检查，共要求限期整改45家，约谈6家，行政罚款1422元；职工医保零星报销意外伤害病人审核审批共计57人次。

（七）全力推进医保三项重点工作。一是阶段性完成电子医保凭推广应用工作。市政府办转发《九江市医疗保障局办公室<关于全面推广应用医保电子凭证 >的通知》，市政府分管副市长主持召开全市医保电子凭证推广部署会，2次调度各乡（镇、处）工作推进情况。医保局干部职工取消双休日，协助各乡（镇、处）进村入户推广医保电子凭证使用工作，截至11月3日庐山市医保电子凭证激活率达67.33%，完成九江市60%的目标。二是稳步推进市、乡、村医保事务经办一体化工作。按照省市做好“省、市、县、乡、村”五级平台建设工作要求，全市103个乡镇、村医保专网已完成全覆盖；5月23日，市政府办公室印发了《庐山市推进市、乡、村医保事务经办服务一体化工作实施方案》（庐府办发〔2022〕21号），市政府常务副市长等领导分别调度工作推进情况，市政府督查室对该工作实行一周一督查一通报。我局按照《方案》要求和时间节点稳步推进医保事务经办服务一体化工作，9月底，完成了经办服务一体化工作实施方案，完成了乡村贯码赋权，医保专线铺设工作，各乡镇完成了设备采购及标识牌制作，完成了操作知识的培训。乡镇采购的设备及标识牌已全部安装到位，进度为100%。全市医保三级经办服务体系基本建成，设立11个医保事务服务站和92个医保事务服务点。三是努力推动“惠浔保”落地。与“惠浔保”承保公司联合开展“惠浔保”政策宣传活动，主动向市政府领导汇报，由市政府办印发《关于做好支持“惠浔保”项目实施工作的通知》，第一时间和市乡村振兴局联合下发《关于广泛动员全市基本医疗保险对象参加“惠浔保”的通知》，与基本医疗保险、大病保险、医疗救助相衔接，对三重制度保障后的个人负担费用再给予补充报销，切实减轻人民群众重特大疾病医疗费用负担。截至9月底前，全市共有13816人投保，常住人口投保率6%，脱贫户和监测对象共有9801人投保，脱贫户和监测对象投保率90%，职工共有3258人投保，职工投保率16.8%。

二、2023年工作打算

（一）深化医保支付方式改革。严格执行九江市医保局会同九江市卫健委、九江市财政局联合印发《九江市基本医疗保险点数法总额预算和按病种分值付费改革工作方案》，推进DIP付费改革，建立以九江市统筹区为单位的总额预算管理，以病种为基本单元，以结果为导向的医保付费体系。

（二）建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度。通过建立互助共济、责任共担的职工基本医保制度，调整职工基本医保基金结构 （即“一增设、一降低”） ，解决参保人员门诊保障问题，增加职工基本医保门诊报销可及性。

（三）全力做好全民参保工作。协同税务部门，全力以赴做好医疗保险全民参保缴费工作。

（四）全力做好医保政策宣传工作。充分利用市、乡、村三级经办窗口发放各类医保政策宣传资料，加强城乡医疗保险政策及知识的宣传，加深各村医保经办“一体化”工作人员对医保政策的了解，不断提高他们的医保业务能力，提升群众医保政策知晓率，让群众在家门口就能享受到更加规范化、标准化、便民化的医疗保障服务。

（五）全力做好药品带量采购工作。落实上级部门组织药品集中采购和使用工作要求，确保中选结果按进度落地实施。

（六）全力打好欺诈骗保持久战，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。