2021年，是十四五开局之年。市医保局在市委、市政府的坚强领导和九江市医疗保障局的关心指导下，聚焦“作示范、勇争先”目标定位，围绕“两个领先”和“七件为民办实事”工作安排，深入开展党史学习教育，全力统筹疫情防控和医保事业高质量发展。

一、2021年主要工作

（一）贯彻落实政策，医保待遇水平稳步提升

1.提高城乡居民医疗保险筹资标准。2021年继续提高城乡居民医保筹资标准，达到每人每年900元。其中人均财政补助标准新增30元，达到每人每年580元，个人缴费标准提高40元，达到每人每年320元。2021年，全市城乡居民基本医疗保险应参保231525人，已参保234703人，参保率101.39%，实现应保尽保。全年城乡居民基本医疗保险基金收入41059.4万元，支出34164.67万元，实现应报尽报。

2.落实全省统一的职工医保政策。从2021年1月1日起，执行全省统一的职工医保政策，即统一缴费标准、统一缴费年限、统一费用补缴政策、统一个人账户、统一住院医疗待遇、统一大病保险待遇、统一个人先行自付比例。实现了退休职工大病保险缴费从本人基本医疗保险个人账户中直接抵扣，让“数据多跑路，群众少跑腿”，彻底解决了退休老人银行缴费“跑腿难、排队难”现象。 

3.实施机关事业单位人员医疗补助政策。印发了《庐山市机关事业单位人员医疗补助实施办法》（庐府办发〔2021〕21号），我市自2021年1月1日起实施机关事业单位人员医疗补助政策，财政供给单位人员保费资金由市财政列入部门预算，个人不缴费。享受该政策的参保职工，基本医疗保险和大病保险政策支付范围内的住院医疗、门诊特殊慢性病、特殊药品等医疗费用中的个人自付部门给予80%补助；政策支付范围以外的住院医疗费用给予50%补助，年度最高支付10万元，明显提高了机关事业单位人员医疗待遇，参保职工住院总医疗费用实际报销比例有的高达93%以上。

（二）履行职能职责，医保改革红利逐步释放

1.全民免费接种新冠疫苗。按照疫苗和接种费用由医保基金负担，财政对医保基金给予适当的补助，居民个人免费接种原则，年初以庐山市2020年底参保人数的40%作为核算人数，按人均疫苗费用180元核算疫苗费用预算专项资金，从医保基金中支付1844.75万元用于保障新冠病毒疫苗费用，同时支付庐山人民医院等疫苗接种定点医疗机构接种费用150.14万元，确保我市全民免费疫苗接种工作开展顺利。

2.巩固拓展脱贫攻坚成果。2021年全市10880名脱贫人口，市财政按照320元/年/人的标准代缴348.16万元，全部参加了基本医疗保险和大病保险，实现应保尽保。全年脱贫人口住院总医疗费用8201.15万元，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助和政府兜底报销后，个人自付790.12万元，自付比例9.6%，实现应报尽报。

3.带量采购降费明显。常态化推进药品及耗材带量采购工作，认真做好各批次集采的报量、审核、结余留用等工作，确保广大患者能在本地医疗机构购买到国家集采药品，享受到药品集中带量采购带来的实惠。国家药品集采第一批第一个采购年度共降费176万元。

（三）立足服务群众，医保经办能力逐步提升

1.异地就医备案流程更完善。2月8日医保经办窗口正式搬入政务服务中心，异地就医备案工作实行中午延时，周末错时，节假日预约服务制度。全年，共办理异地就医备案5077人次，其中转院5059人次，异地安置18人次。

2.门诊特殊慢性病审批更方便。出台了《进一步优化门诊特殊慢性病待遇认定流程》，从2021年5月1日开始，我市Ⅰ类、Ⅱ类共33种门诊特殊慢性病种的待遇认定工作全部下沉到庐山市人民医院等医疗机构，进一步简化了业务流程，缩短了认定时限。

3.实现跨省门诊费用直接结算。2021年8月30日，九江市各县区第一笔跨省普通门诊直接结算业务在庐山市人民医院完成。当天江苏省扬州市的高先生持社会保障卡在庐山市人民医院成功直接结算了普通门诊医疗费用。跨省门诊费用直接结算的成功实现，保障了参保人员的就医结算需求，为异地参保人员门诊费用结算提供了方便，减轻了参保人员的“垫资难、跑腿烦”的现象。

（四）打击欺诈骗保，医保基金安全平稳运行

1.宣传基金监管政策。联合市公安局、卫健委、市监局开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯活动，利用日常监督检查契机，深入乡（镇）、村举办政策宣讲、发放政策宣传册，通过市、乡两级经办窗口发放各类医保政策宣传册，营造浓厚《条例》宣传氛围，提升群众医保政策知晓率。

2.完善基金监管制度。制定了2021年度稽核工作计划和基金监管现场检查制度，同时联合市卫健、市财政建立了《庐山市医疗保障基金监管联席会议制度》，加强医疗保障基金使用监督管理。

3.创新基金监管方式。购置设备，在九江市范围内率先将所有定点零售药店接入监管平台，实现远程智能化实时监管。

4.打击欺诈骗保行为。抽调业务骨干参与省级飞行检查和九江市“七一三医院重大专案”调查，带队完成对都昌、湖口、彭泽医保基金市级交叉检查。全面完成2019年-2020年医保基金监管存量问题“清零行动”。对全市140家定点医药机构实施了全覆盖全方位检查，解除医保协议4家，停机整顿6家，追回基金72.8万元，行政罚款103.26万元。蓼南乡尹某诈骗医保基金，被庐山市人民法院判处有期徒刑一年二个月，缓刑二年。

2021年，全市城乡居民参保人数为20.88万人，城镇职工参保人数为2.59万人，共计23.47万人，参保率为101.39%；基金收入17334.7万元，支出16236.66万元，收支平衡，运行平稳。

（五）加强党的建设，医保各项工作扎实推进

1.全面加强党的建设。全面落实新时代党的建设总要求，坚持以党的政治建设为统领，将政治标准和政治要求贯穿医保事业发展全过程，始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想特别是习近平总书记视察江西重要讲话精神作为首要政治任务，扎实推动市委巡察反馈问题整改，对10个风险点岗位的表现形式明确责任人，制定了风险防控措施；研究制定了《党组议事规则》，规范党组议事和决策程序，充分发挥党组核心作用；完善了《考勤制度》，将工作出勤纳入单位评优评选考核内容；研究制定了《财务费用报销管理制度》，严肃财务纪律，规范报销行为，使党员干部树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，坚决维护党中央权威和集中统一领导。

2.深入开展党史学习教育。结合医保工作职能，认真学习习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神，聚焦群众办事“急难愁盼”问题，切实开展“我为群众办实事”实践活动，完善医保结算机制，努力为人民群众做好事、办实事、解难事，方便群众就医购药。实现了九江市范围内定点医药机构就医购药“一卡通”、定点医院一站式结清、跨省门诊统筹费用直接结算和“两病”用药纳入定点药店。

3.扎实做好乡村振兴定点帮扶工作。延续脱贫攻坚期间的定点帮扶工作领导机制，主要领导每季度至少听取1次帮扶工作汇报，每季度到村调研不少于1次，分管领导每月到村指导不少于1次，选派10名帮扶干部，对新池村24户脱贫户实行结对帮扶，予以9万元经济支持，帮助新池村抓好基层组织建设，开展平安建设，推动特色产业发展，助力新农村建设。

4.国家医保信息新平台成功上线。采取“5+2、白加黑”工作模式，完成对全市140家定点医保机构15项医保信息业务编码贯标工作，及新平台接口改造工程，确保了国家医保信息新平台11月20日在庐山市平稳上线运行。

5.做好招商引资对接服务工作。积极引进对接泊鹭通航文旅项目，项目计划投资20亿元，分三期建设，总建设周期为36个月。2月3日与深圳泊鹭通航集团签订了“庐山市泊鹭通航文旅项目”战略合作框架协议。

二、2022年工作计划

（一）推进全民参保缴费工作。坚持“应保尽保、保障基本”原则，推进基本医疗保障依法覆盖全民。

（二）做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。严格落实防范因病返贫体制机制，全面做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

（三）打好疫情防控阻击战。严格落实上级医保政策，确保全民免费疫苗接种工作顺利开展。

（四）打好欺诈骗保持久战。依托全国医保信息平台，坚持打击欺诈骗保常态化，对违规违法行为，做到发现一起、查处一起、曝光一起，坚决维护好医保基金安全，管好群众的“救命钱”。

                            2021年12月20日