2020年，在庐山市委、市政府的坚强领导和九江市医疗保障局精心指导下，坚持以人民为中心的发展思想，围绕“1235”工作部署，强化党建引领，加强作风建设，落实医保政策，打好“三场”硬仗，扎实推进医疗保障工作高质量发展。

2020年，庐山市城乡居民基本医疗保险参保217681人，基金征收1.89亿元，支出1.88亿元，滚存结余9634万元；城镇职工基本医疗保险参保17218人，基金征收6379.23万元，支出7503.71万元（含生育保险支出1149.47万元），滚存结余5248.9万元。

一、2020年主要工作

（一）强化党建引领，全面做好医疗保障各项工作

始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想特别是习近平总书记视察江西重要讲话精神作为首要政治任务，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障重要指示批示精神和《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定和完善了《庐山市医疗保障局“三重一大”事项集体决策制度》和党组落实全面从严治党主体责任清单23条，领导班子落实全面从严治党“一岗双责”责任清单37条，在岗人员医疗保障领域廉政风险清单79条，认真落实全面从严治党主体责任，严格执行“一岗双责”，把党风廉政建设、意识形态、基层党建工作进行细化、量化，与业务工作同部署同研究、同落实、同检查、同考核，牢固树立“四个意识”，增强“四个自信”，切实做到“两个维护”，努力推动医疗保障事业高质量发展。

（二）强化政策宣传，全面提高医疗保障政策知晓率

结合“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月和城乡居民参保缴费工作，联合公安局、人社局、卫健委、市场监管局、税务局、扶贫办及各乡镇（处），采取集中宣传，进村入户、召开会议等方式，利用政府网站、微信公众号等媒介，大力宣传城乡居民医疗保险政策。全年医保健康扶贫政策宣传海报张贴4千余张；打击欺诈骗保海报张贴2百余张，横幅悬挂1百余条，宣传彩页发放6千余份；《致全市城乡居民朋友们的一封信》发放2万余份，城乡居民参保缴费通告张贴2千余份；向全市各行政事业单位及企业发放医保政策问答读本3百余本；门诊慢性病、异地就医直接结算等医保政策宣传单经常性发放。

（三）强化责任担当，全面落实医疗保障各项政策

1.推进医保全民参保工作。同税务、财政、银行及各乡镇密切联系、相互配合，印制参保宣传单，深入各村、行政事业单位及企业核实人员信息、核定缴费额度，加大宣传医疗保障政策，努力做好医保参保扩面工作，做到医疗保险应保尽保。

2.完成两项保险合并工作。庐山市政府办转发了《九江市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（庐府办发〔2020〕32号），自2020年1月1日起，我市生育保险和职工医疗保险顺利合并实施，实现了参保同步登记，基金合并运行，统一征缴管理，统一经办服务，形成了两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

3.全面执行国家新版目录。向全市各定点医疗机构下发了《2019版药品目录执行要点》，自2020年1月1日起，全面执行《国家新版药品目录》，确保了国家谈判药、集中采购药的落地实施，进一步提高了参保人员用药保障水平。

4.落实“六稳”“六保”政策。一是减半征收我市辖区内企业2020年3月至5月缴纳的职工医保（含生育保险）单位缴费部分，共计152.5万元。二是将2020年度城乡居民医保参保缴费期2019年10月1日至2020年3月31日，延长至2020年6月30日，全市共计延期缴费人数5574人，延期缴费金额139.35万元，确保了参保居民待遇保障不受影响。

5.持续推进带量采购实施。按时间节点全面落实了省下达的第一批25种药品、第二批32种药品、第三批55种药品集中招采，中选药品在我市已按进度采购落实到位。完成了第四批国家集采90个品规药品的计划报量和审核工作。

6.完成基金市级统筹工作。庐山市2020年财政专户结余资金6311.13万元已上缴九江市医疗保障局；2020年12月份税务代征保费3263.26万元，正在转入九江市医疗保障局收入户；已向九江市医疗保障局提请预拨2021年1月份基金2425万元。

（四）强化政治站位，全面打好医疗保障三场硬仗

1.打好疫情防控阻击战。成立由局党组书记、局长任组长的疫情防控工作领导小组，按照国家医保局关于疫情防控“两个确保”“六个及时”的总体要求，全面落实“全报全补，单列预付”政策。1月28日，预付庐山市人民医院100万元，指导及时按规定结算医疗费用，确保确诊和疑似新冠肺炎患者不负担发生的医疗费用，及时得到救治。2020年庐山市人民医院共救治疑似病例17人，共计费用105064.89元。同时对全市各定点医药机构口罩、酒精、消毒剂等供用及销售价格情况进行现场检查，维护市场价格的稳定。

2.打好欺诈骗保持久战。一是全面部署打击欺诈骗保工作。出台了《全市医疗保障基金监管工作方案》，转发了《九江市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案》，结合“打击欺诈骗保，维护基金安全”春雷行动，4月21日，召开了全市医保扶贫暨打击欺诈骗保工作推进会，部署我市打击欺诈骗保专项行动，签订2020年《医保定点管理服务协议》。二是大力宣传打击欺诈骗保政策。三是严厉打击欺诈骗保行为。严格按照《服务协议》，对全市辖区内19家一级及以上定点医院，46家定点药店，71家定点村卫生所进行了全覆盖监督检查。处理违规定点医药机构46家，暂停结算2家，解除协议4家，严重警告1家，共追回医保基金69.8万元，行政罚款138.9万元。职工意外伤害零星报销审批审核32人次，拒付4人次，涉及金额9.7万元。核实大额费用报销128人次。查实参保人员欺诈骗保行为1人次，涉及金额25.91万元，移交庐山市公安局，入选省局“以案释法”典型案例。

3.打好医保脱贫攻坚战。一是实现应保尽保。2020年18628名贫困人口，由市财政代缴1024.54万元，全部参加了基本医疗保险、大病保险及补充保险，实现贫困人口医疗保障全覆盖。二是实现应报尽报。2020年建档立卡贫困人口住院7029人次，医疗总费用3469.48万元，报销3124.6万元，报销比例为90.06%。三是坚持问题导向。全面核查了自2017年10月25日起，建档立卡贫困人员住院费用实际报销情况。对实际报销比例未达90%适度目标的，已完成补发。制定了全市统一的医保待遇支付工作台账。2020年5月组织各乡镇疑似门诊特殊慢性病的建档立卡贫困人员，共计2600余人，分批次集中到市人民医院、中医院进行现场检查。对符合要求的1990人次办理了门诊慢性病卡，对不符合要求的均出具告知书。四是实行挂牌督战。重点督战我市未脱贫人口较多的6个乡镇和13个行政村，通过实施挂牌督战，确保全面完成脱贫攻坚任务。五是推进门诊统筹。为落实门诊特殊慢性病、城乡居民医疗保险普通门诊统筹和轻度慢性病门诊统筹政策，制定了《进一步规范定点医疗机构门诊统筹费用结算工作的办法》《庐山市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作实施细则》。庐山市71家村卫生所均已接通医保“村村通”即时结算系统，且能正常结算。2020年，庐山市城乡居民门诊统筹就诊27.94万人次，报销金额1313.83万元。荣获庐山市委、市政府授予的“2020年度脱贫攻坚工作先进单位”荣誉称号。

（五）深化放管服改革，全面提升医疗保障服务水平

1.医保服务“不打烊”。继续实行中午延时，周末错时，节假日预约服务制度，为参保群众提供“不打烊”医保服务。全年共办理事项769件，服务群众769人次。

2.异地备案“不间断”。确保异地就医备案24小时不间断服务。让更多的患者在及时享受大城市优质医疗资源的同时，减轻垫付大额资金的压力，避免零星费用报销往返奔波累。2020年，共办理异地就医备案3289人次，其中转院备案3273人次，异地安置备案16人次；异地就医直接结算8402人次，结算医疗总费用1.48亿元，各项基金支付8218.41万元。

3.出台便民服务制度。针对零星医疗费用报销票据遗失毁损等问题，专门出台了《庐山市医疗收费票据丢失毁损医药费用报销业务处理办法》，最大限度的挽回参保人员经济损失，保障参保人员的合法权益。

4.启用“好差评”评价系统。投入1.81万元购置评价器、身份证阅读器等设备，在医保“一站式”结算大厅安装了全省统一的“好差评”评价系统，进一步推动医疗保障政务服务质量和水平的提升。

二、2021年工作计划

（一）坚决做好全民参保缴费工作。以第七次全国人口普查为契机，协同税务部门，全力以赴做好医疗保险全民参保缴费工作。

（二）坚决做好医保政策宣传工作。结合每年4月“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月和每年10月启动的城乡居民参保缴费工作，联合公安局、人社局、卫健委、市场监管局、税务局、扶贫办及各乡镇（处），采取集中宣传，进村入户、召开会议等方式，利用政府网站、微信公众号等媒介，大力宣传医疗保障各项政策。

（三）坚决打赢疫情防控阻击战。在做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的同时，继续按照“两个确保”“六个及时”要求，全面落实“全报全补，单列预付”等医保政策，全力做好疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强医疗保证。

（四）坚决打好欺诈骗保持久战。强化门诊特殊慢性病精细化管理。依托医保信息平台，对定点医药机构提供医药服务、参保人员享受医保待遇进行监测。落实欺诈骗保举报奖励工作机制，畅通群众举报监督渠道，坚持打击欺诈骗保常态化，实现每季度全市定点医药机构专项检查全覆盖，对违规违法行为，做到发现一起、查处一起、曝光一起，坚决维护好医保基金安全，管好群众的“救命钱”。

（五）坚决做好药品带量采购工作。落实上级部门组织药品集中采购和使用工作要求，确保中选结果按进度落地实施。

（六）坚决做好医保信息化建设。按照省市的统一规划和部署，配合做好衔接全国统一的医保信息系统前期基础工作的同时。做好“智慧医保”“公平医保”“阳光医保”“满意医保”“责任医保”五大建设工作，全力推进覆盖省、市、县三级的政务外网医保骨干网络建设。

（七）坚决强化医保干部队伍建设。聚焦深化“放管服”改革，围绕整治政治站位、进取精神、担当作为、廉洁履职等4个方面25个突出问题，持续开展违反中央八项规定精神典型问题专项整治工作，以作风行风政风大改进促医保形象大提升。