2020年，市医保局在市委、市政府的坚强领导和九江市医保局业务指导下，坚持以人民为中心的发展思想，围绕“1235”工作部署，强化党建引领，加强作风建设，落实医保政策，打好“三场”硬仗，扎实推进医疗保障工作高质量发展。

一、上半年主要工作

（一）强化党建引领，全面做好医疗保障各项工作。

1.落实全面从严治党。局党组成立由党组书记任组长的党风廉政建设工作领导小组，负责全局党风廉政建设和反腐败工作。研究制定了“三重一大”事项集体决策制度和主体责任、第一责任人、“一岗双责”责任清单及廉政风险岗位清单，认真落实全面从严治党主体责任，始终坚持“一岗双责”，把党风廉政建设工作进行细化、量化，与业务工作同部署同研究、同落实、同检查、同考核。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，围绕市委整治政治站位、进取精神、但当作为、廉洁履职等四个方面25个突出问题，聚焦“怕、慢、假、庸、散”五个方面突出问题，制定作风建设整治整改方案，大力倡导“事事马上办、人人钉钉子、个个敢担当”的精神，杜绝在医疗、生育保险待遇报销、外伤调查、定点医药机构监管等医疗保障领域出现吃、拿、卡、要微腐败行为，确保医疗保障基金运行安全。

2.强化意识形态引领。局党组始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想特别是习近平总书记视察江西重要讲话精神作为首要政治任务，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障重要指示批示精神和《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，专门研究成立了意识形态领导小组，把意识形态工作纳入党建工作责任制，建立了意识形态领域风险防控机制，建设了新时代文明实践所，大力宣传普及党的方针政策，积极培育和践行社会主义核心价值观。结合“学习强国”平台和支部“三会一课”制度，通过领导班子讲党课、集中学习讨论及自学等方式，提高干部职工思想认识，坚持正确的政治方向和舆论导向，牢固树立“四个意识”，增强“四个自信”，切实做到“两个维护”，加快推动医疗保障事业高质量发展。

（二）强化责任担当，全面落实医疗保障各项政策。

1.稳步推进全民参保工作。本着广覆盖、深层次、多方位原则，积极对接税务部门，印制参保缴费宣传单2万余份，通过进村入户，走访企业和利用微信公众号等媒介大力宣传医疗保障政策。对受疫情影响未及时缴纳2020年城乡居民基本医疗保险的，将缴费期由2月28日延长至6月30日。全市城乡居民基本医疗保险参保200876人，城镇职工基本医疗保险参保16617人。

2.顺利完成两项保险合并。遵循保留险种，保障待遇，统一管理，降低成本的要求，市政府办转发了《九江市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（庐府办发〔2020〕32号），自2020年1月1日起，我市生育保险和职工医疗保险顺利合并实施，实现了参保同步登记，基金合并运行，统一征缴管理，统一经办服务，形成了两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。2020年1月1日前，因生育保险基金超支导致未支付的生育保险应付资金820万元，2020年5月已全部按政策支付到位。

3.切实减轻参保企业负担。减半征收我市辖区内企业2020年3月至5月缴纳的职工医保（含生育保险）单位缴费部分，对因受疫情影响的企业，实行缓缴职工医保费，免收缓缴期间滞纳金，共计152.17万元。生育保险和职工基本医疗保险合并，缴费比例由原来的9%降至8%，为企业降低成本共计3.3万元。

4.全面执行国家新版目录。向全市各定点医疗机构下发了《2019版药品目录执行要点》，安排专人，指导各定点医疗机构进行目录对照和上传，我市自2020年1月1日起，全面执行《国家新版药品目录》，确保了国家谈判药、集中采购药的落地实施，进一步提高了参保人员用药保障水平。

5.继续扩大专项救治范围。将肝癌、尘肺、神经母细胞瘤、骨肉瘤、慢性阻塞性肺气肿等六种疾病纳入城乡贫困人口重大疾病专项救治，重大疾病专项救治病种从15种扩大到21种。将城乡贫困人口重大疾病免费救治中尿毒症免费血透救治对象调整为“持有我省常住户口的尿毒症（终末期肾病）需要维持性血透的困难患者”。完善重大疾病专项救治备案流程，自2020年5月1日启用新版《救治审批表》。

6.持续推进带量采购实施。组织定点医疗机构学习药品集中带量采购政策文件，培训业务平台操作。对各定点医疗机构上报相关药品年度使用数量计划，严格审核，要求按时间节点落实好第一和第二批药品带量采购工作。上门对各定点医疗机构采购数量及账目进行现场核实，督促落实。药品集中带量采购工作的实施，让广大患者深切感受到药品价格的明显下降带来的实惠，获得百姓的一致点赞。

（三）强化政治站位，全面打好医疗保障三场硬仗。

1.打好疫情防控阻击战。面对新冠肺炎疫情，坚持“疫情就是命令，防控就是责任”，坚决贯彻习近平总书记关于新冠肺炎疫情防控工作重要批示精神，1月26日，成立由局党组书记、局长任组长的疫情防控工作领导小组，按照国家医保局关于疫情防控“两个确保”“六个及时”的总体要求，全面落实“全报全补，单列预付”政策。1月28日，预付庐山市人民医院100万元，指导及时按规定结算医疗费用，确保确诊和疑似新冠肺炎患者不负担发生的医疗费用，及时得到救治。截至6月，市人民医院共救治疑似病例17人，共计费用105064.89元。同时对全市各定点医药机构口罩、酒精、消毒剂等供用及销售价格情况进行现场检查，维护市场价格的稳定。

2.打好欺诈骗保持久战。一是全面部署打击欺诈骗保工作。出台了《全市医疗保障基金监管工作方案》，转发了《九江市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案》，结合“打击欺诈骗保，维护基金安全”春雷行动，4月21日，召开了全市医保扶贫暨打击欺诈骗保工作推进会，部署我市打击欺诈骗保专项行动，签订2020年《医保定点管理服务协议》。二是大力宣传打击欺诈骗保政策。印制政策宣传资料，深入全市定点医药机构及各乡镇政府、村委会进行全方位宣传，共悬挂横幅100余条，张贴海报200余份，发放折页2000余份。医保大厅显示屏滚动播放国家医保局统一制作的宣传动漫。三是严厉打击欺诈骗保行为。严格按照《服务协议》，对全市辖区内19家一级及以上定点医院，52家定点药店，69家定点村卫生所进行了全覆盖监督检查。查处违规定点医院7家，追回医保基金5.89万元，行政罚款23.55万元；查处违规定点药店7家，暂停医保服务2家，解除医保协议4家，严重警告1家，行政罚款1000元；查处违规定点村卫生所25家，行政罚款6.9万元。核实参保人员2万元及以上大额费用零星报销57人次，拒付1人次，金额5.5万元；审核职工意外伤害报销16人次，拒付2人次，金额6.59万元。

3.打好医保脱贫攻坚战。一是实现应保尽保。2020年，我市10956名建档立卡贫困人员由政府代缴参加了城乡居民基本医疗保险和重大疾病商业补充医疗保险。二是坚持问题导向。成立了以局党组书记、局长为组长的医保扶贫工作领导小组。针对建档立卡贫困人员待遇报销适度、门诊慢性病办理等相关问题，制定了问题整改工作方案，明确整改方向，细化整改措施，压实整改责任，全面核查了自2017年10月25日起，建档立卡贫困人员住院费用实际报销情况。对实际报销比例未达90%适度目标的，已完成补发。制定了全市统一的医保待遇支付工作台账。5月8日开始，组织各乡镇疑似门诊特殊慢性病的建档立卡贫困人员，共计2600余人，分批次集中到市人民医院、中医院进行现场检查。对符合要求的1990人次办理了门诊慢性病卡，对不符合要求的均出具告知书。三是实行挂牌督战。制定了《庐山市医疗保障局脱贫攻坚挂牌督战工作方案》，围绕“基本医疗有保障”责任落实、政策落实、工作落实，聚焦各类问题的整改落实，并重点督战我市未脱贫人口较多的6个乡镇和13个行政村，通过实施挂牌督战，确保全面完成脱贫攻坚任务。四是推进门诊统筹。为落实门诊特殊慢性病、城乡居民医疗保险普通门诊统筹和轻度慢性病门诊统筹政策，制定了《进一步规范定点医疗机构门诊统筹费用结算工作的办法》。我市71家村卫生所均已接通医保“村村通”即时结算系统，且能按照政策范围内门诊医疗费用65%报销比例正常结算。五是加大政策宣传。通过集中宣传、发放宣传资料、发布微信推文、分享朋友圈、深入基层医疗机构调研检查等多种形式，向广大群众宣传门诊慢性病等各项医保政策，提高群众对政策的知晓度，引导百姓合理心理预期。六是做实驻村帮扶。9名帮扶责任人，每旬至少走访一次帮扶对象。2020年，在经费非常紧张的情况下，投入2万元支持白鹤所贫困户修路、盖坡屋顶等驻村帮扶工作。

（四）深化“放管服”改革，全面提升医疗保障服务水平。

1.医保服务“不打烊”。针对生育保险、医疗保险待遇申报，门诊慢性病办理，异地就医备案等，继续实行中午延时，周末错时，节假日预约服务制度，为参保群众提供“不打烊”医保服务。

2.异地备案“不间断”。针对工作时间以外异地就医备案申请，安排专人，专线，负责受理，确保异地就医备案24小时不间断服务。让更多的患者在及时享受大城市优质医疗资源的同时，减轻垫付大额资金的压力，避免零星费用报销往返奔波累。目前，正在积极配合国家医保局开展异地就医APP备案测试工作。截至6月，2020年全市共办理异地就医转院备案1053人次。

3.出台便民服务制度。一是针对零星医疗费用报销票据遗失毁损等问题，专门出台了《庐山市医疗收费票据丢失毁损医药费用报销业务处理办法》，最大限度的挽回参保人员经济损失，保障参保人员的合法权益。二是建立了特殊慢性病“长处方”制度。要求各定点医疗机构根据患者实际情况，在不增加审批环节的情况下，合理增加单次处方用药量，减少病人到定点医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，经定点医疗机构诊治医生评估后，可将处方用药量放宽至3个月,保障参保患者长期用药需求。

二、下半年工作计划

（一）坚决打赢疫情防控阻击战。在做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的同时，继续按照“两个确保”“六个及时”要求，全面落实“全报全补，单列预付”等医保政策，全力做好疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强医疗保证。

（二）坚决打赢医保脱贫攻坚战。落实医保待遇向贫困人口适度倾斜，坚持医疗保障的基本标准，防控过度保障风险，确保年底前平稳过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度框架内。

（三）坚决打好欺诈骗保持久战。强化门诊特殊慢性病精细化管理。依托医保信息平台，对定点医药机构提供医药服务、参保人员享受医保待遇进行监测。落实欺诈骗保举报奖励工作机制，畅通群众举报监督渠道，坚持打击欺诈骗保常态化，实现每季度全市定点医药机构专项检查全覆盖，对违规违法行为，做到发现一起、查处一起、曝光一起，坚决维护好医保基金安全，管好群众的“救命钱”。

（四）坚决做好医保基金市级统筹。根据《江西省医疗保障局关于做好医疗保险基金市级统收统支工作的通知》要求，按照时间节点，积极配合九江市医保局做实医保基金市级统筹工作。

（五）坚决做好药品带量采购工作。落实上级部门组织药品集中采购和使用工作要求，确保中选结果按进度落地实施。

（六）坚决做好医保信息化建设。按照省市的统一规划和部署，积极配合做好衔接全国统一的医保信息系统前期基础工作。

（七）坚决强化医保干部队伍建设。以市委作风建设整治为契机，重点整治政治站位、进取精神、担当作为、廉洁履职等四个方面25个突出问题，聚焦深化“放管服”改革，以作风行风政风大改进促医保形象大提升。

（八）坚决完成市委、市政府安排部署的各项工作任务。

                                      庐山市医疗保障局

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