2019年，是医疗保障改革之年。市医保局在市委、市政府的坚强领导下，以“不忘两江医改初心，更高质量发展医保事业”为主题，围绕“1235”工程，推进医保机构改革，落实党风廉政建设，提升医保服务能力，掀起招商引资热潮，强化医保基金监管，维护医保基金安全，努力为全市人民提供高效、便捷、优质的医疗保障服务。

一、基金运行

2019年，全市城乡居民医保参保229467人，基金收入1.767亿元，基金支出1.681亿元，当期结余860万元，滚存结余9722万元；城镇职工医保参保16593人，基金收入5974万元，基金支出5863万元，当期结余111万元，滚存结余6334万元，医疗保险基金运行平稳。

二、主要工作

（一）有序推进机构改革，开启医疗保障新征程

医疗保障局始终将加强党的领导贯穿于机构改革工作的全过程，做到思想上认同组织，工作上服从组织，1月29日正式挂牌成立。从历史和现实相贯通，理论和实际相结合的宽广视角，以思想不乱、工作不断、队伍不散、干劲不减的作风，按照改革方案时间进度，对标对表，2月28日，转出1人去人社局，从社保局转入1人到医疗保障局，完成了人社局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险，发改委的药品和医疗服务价格管理，民政局的医疗救助管理，以及医疗保险事业管理局的行政职能等职责划入工作。3月19日，经市委、市政府批准，庐山市医疗保障局“三定”方案正式印发，医疗保障改革工作全面完成。根据“三定”方案中职能配置、内设机构、人员编制规定，结合单位行政、事业编制实际情况，我局对工作进行了认真科学的安排，以全新的单位、全新的职能、全新的岗位履行新使命。

（二）提升医保服务能力，开创医保经办新局面

1、启用一站式结算大厅。坚持便民原则，重新调整了人员岗位，医保经办大厅新增了城乡居民医保参保窗口，设置了集“基本医疗、大病保险、补充保险、医疗救助、政府兜底”为一体的“一站式”结算中心，实现了零星医疗费用报销只跑一次。全年为城乡居民参保人员结算医疗费用3469人次（贫困对象651人次），基本医疗保险支出1327万元，大病保险支出312万元，补充保险支出168万元，医疗救助支出55万元，政府兜底保障支出67万元。有效解决了参保人员零星费用报销时限长、往返奔波累现状。

2、推进放管服改革工作。一是提升服务水平。医保业务大厅实行领导坐班制，大厅工作人员实行挂牌上岗及AB岗制度。针对生育保险、医疗保险待遇申报，门诊慢性病办理，异地就医备案等，实行中午延时，周末错时，节假日预约服务制度，为参保群众提供“不打烊”服务；全年共办理事项516件，服务群众516人次。二是优化办理流程。使用全省统一的异地就医备案表格，取消异地就医一切不必要的证件材料和盖章，取消指定医疗机构备案限制，只需备案到就医地所在设区市。针对急诊及外出务工人员，采取电话备案，即可享受异地就医住院医疗费用直接结算，实现异地就医备案“一次不跑”。三是改审批为备案。将104种特殊药品使用，由原来的审批改为备案，即患者只需将申报材料交就诊定点医疗机构，由医疗机构医保部门审核后，直接发送至医保局指定备案邮箱，不再需要在医院和医保间来回跑着盖章审批，实现了特药使用申报“一次不跑”。全年我市共180人使用了特药，医保支付金额270万元，人均报销1.5万元，减轻了癌症患者用药负担，受到了参保人员的欢迎。四是压缩审批时限。将Ⅰ类门诊慢性病审核鉴定权限下放至市人民医院和中医院；Ⅱ门诊类慢性病审核鉴定周期，由每季度一次调整为每月一次。针对贫困人员办理33种门诊特殊慢性病，采取上户集中办理及个人申报相结合方式，简化申报材料，做到即时受理、即时审核、即时发证，实现门诊特殊慢性病鉴定“一次不跑”和“只跑一次”。全年共受理门诊特殊慢性病申报1646人次，审批认定1087人次。其中受理贫困人口214人次，审批认定205人次，保障了贫困人口及时享受门诊慢性病待遇。

3、推进跨省异地就医工作。通过摆放宣传展板、发放宣传手册、设政策咨询台、发布微信推文等群众喜闻乐见的形式，大力向广大群众宣传跨省异地就医备案流程、结算原则，采取节假日电话、短信、微信预约方式进行异地就医备案，安排专人加入北京、上海、广州等全国各省会城市跨省异地就医微信群，及时处理因各种原因导致无法成功直接结算问题，鼓励有就医需求的参保群众借助跨省异地就医平台实现住院医疗费用“一站式”直接结算。全年共计办理异地就医备案3820人次，其中省内2915人次，跨省905人次。跨省异地就医直接结算816人次，是上年同期的2.6倍；结算医疗费用1955万元，是上年同期的2.5倍；基金支付1272万元，是上年同期的2.8倍，越来越多的参保人员享受到了跨省异地就医直接结算带来的便利。

（三）履行医疗保障职责，执行医疗保障新政策

1、推进医疗保险全民参保工作。随着医疗保障局组建完成，市政府成立了社会保险费征收工作领导小组，印发了参保缴费工作通知。我局同税务、财政、银行及各乡镇密切联系、相互配合，印制参保宣传单，深入各村、行政事业单位及企业核实人员信息、核定缴费额度，加大宣传医疗保障政策政，努力做好2019年参保扩面工作，启动了2020年城乡居民医疗保险参保缴费工作，做到医疗保险应保尽保，推进全民参保。

2、落实医疗保障健康扶贫政策。切实履行医疗保障精准扶贫各项职责，将2019年符合条件的19200名贫困人口由市财政资助1056万元，全部参加了基本医疗保险、大病保险及补充保险，实现贫困人口医疗保障全覆盖。严格执行省、九江市医疗保障健康扶贫最新政策，既不拔高标准、吊高胃口，也不降低标准，坚持“基本医疗有保障”目标和医疗保障高效、适度的原则，进一步完善基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助“四道保障线”，实现建档立卡贫困患者住院实际报销比例稳定在90%的适度目标。针对贫困患者住院医疗费用零星报销，市政府统一部署，在医保局业务经办大厅建立了贫困人员住院零星医疗费用“一站式”结算中心，由市财政每季度安排专项资金200万元，用于中心支付贫困患者住院报销费用。全年我市建档立卡贫困人口基本医疗保险累计报偿8745人次，累计报偿金额1918万元；大病保险累计报偿4435人次，累计报偿金额527万元；补充保险累计报偿4941人次，累计报偿金额652万元；医疗救助累计报偿6367人次，累计报偿金额132万元；为贫困人口发放兜底保障1831人次，共计资金176万元。

3、实施城乡居民门诊统筹制度。根据九江市关于全面实施城乡居民基本医保门诊统筹制度的统一部署，9月下旬，我局组织业务人员对全市22万参保群众的数据进行全面整理，与市卫健委联合下发了《庐山市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》，并召开专题培训会进行全面部署。同时，采取发公告、印宣传材料、新媒体推送等多形式，向广大群众宣传门诊统筹政策。经9月30日晚医保结算系统全面成功测试后，自10月1日起，我市全面实施城乡居民医保门诊统筹制度，参保人员在市中医院（中医药门诊）、乡镇卫生院及村卫生所门诊就医，可以刷社保卡直接按40%及65%报销结算，大大减轻了城乡居民门诊就医费用负担，有效解决了群众门诊看病报销问题。

（四）维护医保基金安全，探索建立监管新模式

1、全方位宣传打击欺诈骗保政策。按照国家、省、九江市医疗保障局统一部署，4月4日上午，我局联合市公安局、人社局、卫健委、市场监管局，在休闲广场正式启动“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。并通过召开“全市打击欺诈骗取医保基金专项行动动员大会”，利用横幅、展板、宣传彩页、电子显示屏、流动宣传车、微信公众号、电视台等媒介，结合《定点管理服务协议》签订工作，在全市各乡镇全方位进行打击欺诈骗保政策宣传。

2、全覆盖开展打击欺诈骗保行动。为加强基金监管工作，市医疗保障局向全市各定点医药机构下发了《关于加强全市医疗保障基金监管工作的通知》，并结合打击欺诈骗保专项整治行动， 对全市辖区内9家市直定点医院、10家乡镇卫生院、45家定点药店及68家村卫生所，共计132家定点医药机构开展拉网式检查。处理违规定点医药机构34家，约谈25家，暂停结算12家，解除协议2家，共追回医保基金10.98万元，行政处罚56.32万元。

3、全领域探索医保基金监管模式。围绕基金监管工作，探索建立公开透明的定点医药机构评估准入机制，强化两定机构服务协议管理，在现有的“总额预算、按月预拨、年终结算”的医保总额打包付费支付方式基础上，积极推进以按病种付费为主，按人头按床日付费方式相结合的复合型医保支付方式改革。同时利用我省纳入国家医保信息化建设试点机遇，探索建设诚信体系，建立“黑名单”制度，努力打造“经办、服务、治理、数据、协作、支撑”为一体的医保系统，依托信息系统进一步加大对定点医药机构和参保人员违规违法行为打击力度，对医疗保障领域违规违法行为实行“零容忍”。2019年，我局已通过九江市医疗保障局采取第三方评价的方式，对我市11家提交了定点申请的药店开展了准入评估工作，评估通过7家，通过率64%。

（五）加强党的建设工作，提升机关建设新高度

1、落实全面从严治党。局党组成立由党组书记任组长的党风廉政建设工作领导小组，负责全局党风廉政建设和反腐败工作。研究制定了主体责任、第一责任人、“一岗双责”责任清单及廉政风险岗位清单，认真落实全面从严治党主体责任，始终坚持“一岗双责”，把党风廉政建设工作进行细化、量化，与党建、政法及其他各项工作同部署、同落实、同检查、同考核。围绕五型政府建设，聚焦“怕、慢、假、庸、散”5个方面突出问题，大力倡导“事事马上办、人人钉钉子、个个敢担当”的精神，杜绝在医疗、生育保险待遇报销、外伤调查、定点医药机构监管等医疗保障领域出现吃、拿、卡、要微腐败行为，树立医疗保障新新形象。

2、加强意识形态引领。强化党组的意识形态工作主体责任，专门研究成立意识形态领导小组，把意识形态工作纳入党建工作责任制，建立了意识形态领域风险防控机制，建设了新时代文明实践所，大力宣传普及党的政策方针，积极培育和践行社会主义核心价值观。以主题教育为契机，结合“学习强国”平台和支部“三会一课”制度，通过领导班子讲党课、集中学习讨论及自学等方式，学习党的十九大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记在江西视察时的重要讲话精神及党的十九届四中全会精神等，提高干部职工思想认识，坚持正确的思想导向，牢固树立“四个意识”，增强“四个自信”，切实做到“两个维护”，加快推动医疗保障事业高质量发展。全局共有16名干部职工使用“学习强国”平台，其中学习积分10000分以上的有7名，还有1名同志获得的了“学习强国”国庆纪念奖杯。

3、扎实开展主题教育。根据市委统一部署，我局按照“守初心、担使命，找差距、抓落实”总体要求，制定了“不忘初心、牢记使命”主题教育实施方案，组织党员干部集中学习研讨、观看教育警示片及“时代楷模”纪录片。围绕意外伤害报销周期、医保政策知晓率、职工生育保险待遇领取、门诊慢性病申报等深入乡镇、企业、事业单位开展调研，认真撰写调研提纲，解决群众的迫切需要。针对群众反映强烈的乡镇卫生院及村卫生所门诊一些常见病、慢性病，不能享受医保报销问题，我局直面问题，结合整治漠视侵害群众利益问题，把“改”字贯穿始终。9月中下旬联合市卫健委组织慢性病鉴定医疗工作组深入乡镇开展现场认定活动，10月1日实施城乡居民门诊统筹制度，让老百姓看的起常见病、慢性病。并始终保持对定点医药机构及参保人员欺诈骗保行为高压态势，让老百姓救命救急的医保基金用在“刀刃”上。

（六）掀起招商引资热潮，实现项目引进新突破

2019年是全市大干之年。我局牢固树立“项目为王、质量为王”理念，把招商引资作为“头号工程”，发动全体干部职工及家属、亲朋好友，从多角度、多层次、多渠道，采取“走出去、请进来”方式，掀起“大招商”热潮。2月24日，市医疗保障局等部门在市领导的带领下，前往深圳伙伴华侨城进行招商推介；并在3月18日至21日，积极配合市政府做好深圳伙伴华侨城产业运营有限公司考察庐山市的相关接待工作。6月，成功引进由庐山市陆羽茶泉天然水有限公司投资8000万元建设的绿色食品产业“天下第一泉”项目，该项目的引进实现了医疗保障局2019年招商工作零突破。

三、存在问题

（一）医疗保障局组建成立后，医疗保险事业管理局事业单位改革还未进行，行政、事业编制混合使用，导致工作开展不便，造成工作推进不顺。

（二）医疗保障局作为新成立组建的单位，工作人员和职能职责均增加了，但还沿用医疗保险事业管理局工作经费，经费严重不足。

（三）职工生育保险参保8849人，基金收入432万元。 2019年共结算生育保险待遇367人次，应支付生育保险基金728万元，基金支出432万元，296万元未支付，基金严重收不抵支。由于计划生育政策的调整、生育津贴计发标准的调整以及生育保险基金征缴费率的调整，我市的生育保险基金从2016年第三季度开始出现当期收不抵支现象，2017年9月滚存基金全部用完，目前只能根据每月生育保险基金的收入情况，按业务结算时间先后顺序拨付，目前实际支付至2018年12月份，尚有350人次，326.80万元的生育保险资金等待拨付。

四、下步工作计划

（一）做好城乡居民和城镇职工医疗保险、生育保险参保扩面工作，做到应保尽保，推进全民参保。

（二）加大打击欺诈骗保力度，维护医保基金运行安全，保障医保待遇及时发放。

（三）落实各项医疗保障政策，进一步做好定点扶贫和健康扶贫相关工作，将建档立卡贫困人口的医疗费报销比例稳定在90%的适度目标。

（四）探索建立定点医药机构“黑名单”制度。

（五）加强城乡居民门诊统筹工作监督管理，建立日常监督和年度考核机制。推进按“病钟”付费改革工作。

（六）根据省、九江市统一部署，全力做好生育保险和职工医保合并实施工作。第一时间全部兑现参保职工的生育保险待遇。

（七）围绕五型政府建设工作，进一步推进“一次不跑”、“最多跑一次”和“综合柜员制”工作模式，优化工作日、双休日和节假日延时、错时和预约服务制度，探索简化门诊特殊慢性病审核和异地就医直接结算备案流程。

（八）全面完成市委、市政府安排部署的各项工作任务。

                               庐山市医疗保障局

                                      2020年1月16日