2019年3月6日上午9时左右，庐山工业园内的九江市嘉鹏矿业有限公司厂房改扩建项目，在准备进行厂房地面基础垫层混凝土浇筑作业时发生一起工程车辆伤害事故，造成碾压至一人当场死亡，直接经济损失60万元余元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，庐山市应急管理局报请庐山市人民政府组成事故调查组，对事故情况进行调查。通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全生产方面薄弱环节提出防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、基本情况

(一)相关单位基本情况

1、项目基本情况:九江市嘉鹏矿业有限公司位于庐山工业园综合园区562乡道西200米，项目为厂房改扩建基础垫层混凝土浇筑作业。该项目是庐山市住房和建设局招商引资项目，是庐山工业园综合园区腾笼换鸟项目，是由谢成林等人从原“九江市嘉鹏矿业有限公司”法人江立新手中购买，变更法人谢成林，项目占地面积17亩。现九江市嘉鹏矿业有限公司股份结构为:谢成林22%、陈剑峰30%、余启华30%、尹火生18%。产品用料、工艺流程及成品，主要是利用废弃的花岗石泥浆料混合水泥经过干湿配比、配料做浆、物理发泡、自然养护、切割成型等工艺，做成加气块，是一种新型建筑及装饰材料。

2、项目设计设计单位:浙江天辰建筑设计有限公司。法人:钱利平，注册资金:人民币五百万元整。工程设计资质证书证号:A133018277，有效期至2021年3月30日。

3、地面混凝土浇筑施工劳务方(承接人):由邹节保(绰号:胖子)个人与九江市嘉鹏矿业有限公司股东陈剑锋对接，承接地面混凝土浇筑工程，共召集8名劳务人员(包括死者)，其中扒浆5人(就是将搅拌好的混凝土倒地面后铺开)、小铲车上砂石料1人、手动微型混凝土搅拌机操作手1人、下水泥1人(将袋装水泥搬至料斗口倒入)组成地面混凝土浇筑施工队。工人除自己岗位外其它工作没有具体分工，在最后工程款上按岗位不同进行劳务分配。邹节保没有注册公司或企业，没有建筑施工相关资质。

(二)相关个人基本情况

1、刘衍泮(死者)，手动微型混凝土搅拌机操作手，男， 1949年2月21日生，70岁，庐山市南康镇路105号附408号，身份证号:3604271949******18。退休职工。

2、邹节保(绰号:胖子)，地面混凝土浇筑施工方承接人，男，汉族，身份证号:3623291978******11。上饶市余干县瑞洪镇邹家村34。

3、谢成林，九江市嘉鹏矿业有限公司法人，四川重庆人，现年49岁，身份证号3604031967******50。现居住庐山市山水阳光1栋1单元501。

4、余启华，九江市嘉鹏矿业有限公司股东之一，男，汉族，现年44岁，身份证号:3604271975******14。现居住庐山市庐环花园12栋2楼202室。

5、陈剑峰，九江市嘉鹏矿业有限公司股东之一，男，汉族，现年45岁，身份证号:3604271975******37。现居住庐山市南康镇松柏路260号。

6、尹火生，九江市嘉鹏矿业有限公司股东之一，男，汉族，现年55岁，身份证号:3604271963******10。现居住庐山市柳絮路372号。

二、事故发生经过与应急情况

2019年3月6日，九江市嘉鹏矿业有限公司在对改扩建厂房地面混凝土浇筑施工，前期已将浇筑地面使用的砂石料、水泥、搅拌机等材料设备运行到作业场地。3月6日早上，地面混凝土浇筑劳务方施工人员陆续进场布置作业现场，准备浇筑改扩建厂房内地面，公司由陈剑峰、尹火生现场负责组织协调，陈剑峰负责与邹节保个人联系，由邹节保召集人员完成地面混凝土浇筑。经询问了解，余启华从北京、山东等地出差，于当天早晨7点左右坐火车(卧铺)回到九江，随后从九江市长途汽车站坐客运汽车到庐山工业园路口下车，由股东尹火生开车接送到厂区内，到厂后听说浇筑的地面有地方平整不到位，需要填土，就擅自开着公司里的龙工30系列中型铲车在厂区内由西南方向至东北方向往厂房内运土，路由地磅位置至厂房20米左右运距作S型路线运行，时速大约10公里/小时左右，料斗铲齿位于离地面约2米左右。大约在铲第8斗土时，突然听到有人叫喊，余启华说当时就吓到了，以为是挂到了电线和人，就立马刹车下车来看，看到装载机车轮旁边躺了一个人，经现场人员辨认，被碾压的是劳务人员刘衍泮，同时叫旁边的人拨打120急救，大概过了十几分钟后，120救护车到达现场，经医生鉴定伤者当场就死亡了。经询问了解，司股东余启华与死者刘衍泮不相识，刘衍泮是劳务队成员相邀过来的，承接人邹节保与刘衍泮也是第二次见面，据现场照片显示刘衍泮正在接水管，这时余启华在开装载机运土行驶过程中无意间伤到了正在接水管的刘衍泮碾压死亡，经到场的医生鉴定死亡后，余启华就主动到庐山市秀峰派出所投案自首。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因

九江市嘉鹏矿业有限公司股东余启华违规操作本公司龙工30系列中型铲车是本次事故的直接原因。根据轮式装载机操作规程规定，需经过专门技术、安全培训，熟悉和掌握机械的结构、性能、使用等知识，经过考核合格，取得操作证后才能上岗。余启华在没有经过任何培训和取得职业技能鉴定合格证书，在对装载机的安全操作规程、安全使用知识及装载机的性能掌握不透的情况下危险操作装载机，从而在装载机铲斗铲齿距离地面大约2米左右运行，前方产生盲区时，对车辆运行路线没有设置安全警示标识，造成事故的发生。

(二)事故间接原因

1、九江市嘉鹏矿有限公司业安全生产责任制落实不到位。

(1)安全管理制度缺失。公司没有按照《安全生产法》第十八条之规定建立、健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、保证本单位安全生产投入的有效实施并督促、检查本单位的安全生产工作。在厂房改扩建现场施工过程中没有及时查看作业现场并消除生产安全事故隐患。公司在没有成立安全管理机构，明确股东安全生产责任分工的情况下组织施工，为事故的发生埋下了隐患。

(2)现场安全管理混乱。该工程未到建设行政主管部门办理任何报建手续，建设单位未请有资质的施工、监理单位进行管理，施工现场没配备专业安全管理人员，施工现场无安全警示牌、标识牌，材料乱堆乱放，施工用电和临边防护等安全措施均没有建筑施工要求准备到位，导致施工现场安全管理相当混乱。

(3)机械操作规程不严。根据轮式装载机操作规程规定，操作人员必须经过专门技术、安全培训，取得相应资质后才能上岗操作设备。公司在机械操作管理上存在严重漏洞，因对机械安全操作规程安全意识淡薄，致使股东余启华在没有取得操作证和职业技能鉴定合格证的情形下仅凭经验擅自违规操作盲目蛮干，最终导致事故发生。

(4)劳务外包手续不齐。作为业主单位，公司在没有与第三方签订《建筑施工合同》的情况下，口头邀约由邹节保组织社会松散人员在没有完成技术交底的条件下，贸然组织现场施工，造成公司无法完成对施工队伍的安全监督、技术指导和现场管理。

2、有关部门监管不到位

(1)、市工业园管委会作为辖区内主管部门，对九江市嘉鹏矿业有限公司项目建设安全监管力度不够，对项目推进过程中安全生产指导和服务跟进意识不强。

(2)市住房和建设规划局作为全市建筑施工安全行业主管部门，对九江市嘉鹏矿业有限公司建设厂房改扩建项目监管不到位，没有及时督促企业完善报建相关手续。

(三)事故性质认定

根据调查取证分析，认定该事故为九江市嘉鹏矿业有限公司安全生产主体责任不落实，九江市嘉鹏矿业有限公司股东余启华违反安全操作规程，劳务承接人邹节保没有能力履行建筑施工安全管理而导致的建筑工程施工生产安全事故。

四、事故责任认定及有关单位、人员处理意见

(一)九江市嘉鹏矿业有限公司股东余启华违反安全操作规程，虽然会开装载机，但并未取得装载机操作证和相关职业技能鉴定，对事故负直接责任，依据《安全生产法》第九十四条规定，对余启华个人处人民币20000元罚款，并在九江市嘉鹏矿业有限公司内部进行通报。

(二)混凝土浇筑施工劳务承接人邹节保，没有取得建筑工程相关资质，非法召集劳务人员组织生产经营活动，建议依据《劳动法》和《劳动合同法》相关规定，由人社保障部门给予相应的处罚。

(三)九江市嘉鹏矿业有限公司安全生产主体责任落实不力，对安全隐患不识别、不排查、不按时履行建设工程报建手续，对事故的发生负主要责任，建议庐山市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条规定进行行政处罚。并责成庐山市应急管理局对九江市嘉鹏矿业有限公司对事故负责管理责任的公司股东谢成林、陈剑峰、尹火生等有关责任人员进行安全教育。

(四)谢成林，九江市嘉鹏矿业有限公司法人，全面负责厂房改扩建项目安全生产工作，对厂房改扩建项目日常安全管理工作中存在的问题情况没有及时发现，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有领导责任，建议庐山市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条，对谢成林个人处上一年收入30%的行政处罚。

(五)市工业园管委会作为辖区内主管部门，对入园项目安全生产指导服务跟进不及时，责令市工业园管委会向庐山市安委会作出具体详细的情况说明。

(六)市住房和建设规划局作为全市建筑施工安全行业主管部门，对九江市嘉鹏矿业有限公司建设厂房改扩建项目监管不到位。责令向庐山市安委会作出具体详细的情况说明。

五、事故防范和整改措施

(一)进一步加强建设工程领域安全生产主体责任落实。本次事故暴露出相关行业对安全生产工作重视不够，各级在安全生产“红线”意识进一步强化的情况下，部分企业在建设施工过程中仍存在对安全生产 “五落实、五到位”要求贯彻落实不到位、安全生产责任制执行不力、安全生产职责履职能力不强、单位主要负责人安全管理要求不严、安全生产管理制度不完善等问题，反映部分企业仍没有深刻认识和深入贯彻落实《安全生产法》有关要求。有关部门及单位要以此次事故为教训，加强事故警示教育，举一反三，对照事故中暴露的问题，深入开展安全生产自查自纠自查自改，通过专项整治大力推进安全隐患大检查、大排查以督促企业健全安全生产责任制，提高企业安全生产风险辨识能力，及时发现问题，整改问题，消除隐患，确保安全生产管理横向到边纵向到底，杜绝同类事故再度发生。

(二)大力加强建设工程现场安全管理。行业部门要督促企业建立现场安全管理实施细则，明确安全管理人员、职责范围，确保全程管理。督促企业做到安全管理不推诿、不滞后，不留死角和盲区。进一步加强对在建工程的“反三违”宣传教育，及时发现和制止违章指挥、违规操作、违法劳动纪律等行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程得到严格落实。

(三)深入开展建设工程领域隐患排查治理。要严格按照全省十大专项整治要求，扎实开展隐患排查治理工作，严查作业环境、作业条件、设备设施，严查违章作业和不安全作业行为，要查实、查细、查严、查到位，并定期向从业人员通报隐患排查治理情况，全面消除事故隐患。

九江嘉鹏矿业有限公司“3.6”一般车辆伤害事故调查组

2019年 5 月26日