附件：

庐山市温泉镇福垄山隧道“4·10”

车辆伤害一般事故调查报告

庐山市人民政府事故调查组

2024年6月7号

目    录

一、报告开篇和事故性质认定…………………………………………1
二、事故基本情况

（一）工程总体概况……………………………………………………2

（二）事故隧道情况…………………………………………………2-3

（三）事故隧道相关单位和事故车辆情况…………………………3-8

（四）事帮发生经过………………………………………………9-10

（五）人员伤亡和直接经济损失情况……………………………10-11

（六）事故应急处置及评估情况…………………………………11-13

三、事故原因分析
（一）直接原因分析……………………………………………………13

（二）间接原因分析………………………………………………13-16

四、有关责任单位存在的主要问题………………………………16-18
五、有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故相关责任人的处理建议……………………………18-20
（二）对事故相关责任单位的处理建议…………………………20-22

六、事故主要教训……………………………………………………22

七、事故整改和防范措施
（一）提高思想认识，举一反三，深刻吸取事故教训……………22-23

（二）落实主体责任，确保企业安全生产主体责任落实到位……23-24

（三）提升防控能力，强化风险管控和隐患排查治理工作落实…24-25

八、附件……………………………………………………………26-27

一、报告开篇和事故性质认定

2024年4月10日6时40分左右，在新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标项目部一分部中的庐山市温泉镇福垄山隧道建设施工中，发生一起车辆伤害事故，造成1名隧道二衬班组作业人员行至作业面途中被隧道渣土运输车碾压致死，直接经济损失158.38万元。

事故发生后，九江市、庐山市领导高度重视。2024年4月17日，九江市应急管理局对事故单位相关人员进行现场调查询问。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，庐山市政府于2024年5月8日成立了由市应急管理局、市公安局、市公安交管大队、市交通运输局、市住建局、市人社局、市总工会和温泉镇人民政府派员参加的庐山市温泉镇福垄山隧道“4·10”车辆伤害一般事故调查组（以下简称：事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、周密细致”的原则，通过事故调查组现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析等方式，及九江市应急管理局和庐山市公安交管大队移交线索，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对此次事故原因和暴露出来的问题，提出了事故防范措施及整改建议。

经依法调查、认证、分析，事故调查组认定，庐山市温泉镇福垄山隧道“4·10”车辆伤害是一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）工程总体概况

新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标一分部位于九江市地区柴桑区、庐山市境内，线路起点里程DK17+563.25,经马头水库、观音塘水库西侧，于212省道和都九高速之间设庐山南高架站，出站后向南依次跨越G105国道，线路终于观音山隧道出口，终点里程DK29+675，正线全长12.087km，其中：路基15段，长3.763km，占比31.13%；桥梁16座，长4.449km，占比36.81%；隧道9座，长3.875km，占比32.059%。

（二）事故隧道情况

福垄山隧道位于江西省九江市庐山市温泉镇镜内，隧道全长1169.734m，其中Ⅲ级围岩265m，Ⅳ级围岩340m，Ⅴ级围岩564.7m。隧道进出口里程分别为DK19+806.65、DK20+976.384，进口及暗洞为单洞双线隧道，出口采用单洞四线明洞接庐山南站路基，隧道最大埋深155.2m。采用进出口双向掘进。目前进口（为事故隧道方向）掘进332.4m,掌子面里程为DK20+205.4，围岩级别为Ⅳ级，隧道内通道为隧道仰拱填筑混凝土结构，仰拱填充施工287.46米（为路面硬化段）；仰拱施工308.81m,里程为DK20+130.46；二衬施工215.46m,里程为DK20+058.46。出口掘进39.6m，掌子面里程为DK20+856.984，围岩级别为Ⅴ级；仰拱施工20m,里程为DK20+956.384；二衬还未施工。

（三）事故隧道相关单位和事故车辆情况

1.建设单位

昌九城际铁路股份有限公司（以下简称昌九公司），法定代表人谭立新，成立于2007年12月14日，统一社会信用代码为9136000066975922XR，企业类型为股份有限公司（非上市、国有控股），住所为江西省南昌市青云谱区井冈山大道999号1号楼，登记机关为江西省市场监督管理局，注册资本肆佰陆拾亿伍仟零玖拾陆万元整，经营范围为昌九城际铁路、瑞九铁路、昌赣客专、赣深铁路和安九铁路的工程建设和客货运输等。

2022年10月与中铁二十四局集团有限公司签订《新建京港高速铁路九江至南昌段施工总价承包合同》标段：CJZQ-2标。

2022年10月与中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司签订《新建京港高速铁路九江至南昌段监理服务合同》标段：CJJL-2标。

2.总承包单位

（一）中铁二十四局集团有限公司，法定代表人支卫清，成立于1990年09月18日，统一社会信用代码为913100001322024481，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所为上海市会文路2号，经营范围为：一般项目：工程建设项目总承包、设计以及项目管理和相关的技术与管理服务，水环境污染防治服务，污水处理及其再生利用，水污染治理，新兴能源技术研发，市政设施管理，房地产开发经营，园林绿化工程，工程测量，建筑装饰，钢结构加工、安装，机械设备租赁，预拌商品混凝土及混凝土预制构件的加工和销售，机电产品销售，养老机构业务，综合技术服务及咨询，信息系统集成服务，物联网技术服务，财务咨询，人力资源管理（不含职业中介活动、劳务派遣服务），仓储，国内贸易（除专项审批项目），从事货物及技术的进出口业务，承包境外工程及境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需劳务人员（凡涉及许可经营的，凭许可证经营）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

建筑企业资质证书，证书编号为D231251744，有效期至2025年11月30日；安全生产许可证，证书编号为(沪)JZ安许证字[2016]010021，许可范围建筑施工，有效时间2022年03月21日至2025年03月20日。事故发生时，相关证书均在有效期内。

2022年11月15日，与江西岚峰建筑劳务有限公司签订《劳务分包合同》。

2022年11月15日，与新余广旭设备租赁有限公司签订《机械设备租赁合同》。

2023年1月12日，与新余广旭设备租赁有限公司签订《CJZQ-2-1-SBZL-2022-003补充协议》。

（二）中铁二十四局集团有限公司在庐山市成立了新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标项目部一分部（以下简称：一分部）。负责人是吴军保，一分部设“六部一室”：工程管理部、计划合同部、安全质量部、物资设备部、征迁环保部、财务部、综合办公室；成立日期2022年9月16日，非独立法人单位。具体负责昌九高铁Dk17+563.25–DK29+675的建设施工工作。

3.劳务分包单位

江西岚峰建筑劳务有限公司，法定代表人宋振风，成立于2016年08月25日，统一社会信用代码为91360503MA35K8UC7G，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，住所为江西省新余市仙女湖区欧里镇集镇131号，经营范围：隧道工程、房屋建筑工程、市政道路工程、铁路工程、公路工程、水利工程、桥梁工程、园林绿化工程、装饰工程劳务服务；机械租赁；装卸搬运服务、砂石料加工及销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

建筑企业资质证书，证书编号为D336132773，资质类别及等级施工劳务企业备案（2018/09/30），有效期至2024年06月30日；安全生产许可证，证书编号为(赣)JZ安许证字[2019]100101，许可范围建筑施工，有效时间2022年08月01日至2025年08月01日。事故发生时，相关证书均在有效期内。

2022年11月15日，与中铁二十四局集团有限公司签订《劳务分包合同》，合同范围包括灰山2号隧道、桃源隧道、福垄山隧道、落岭山隧道及项目部安排的其他零星项目全部工序劳务作业。

4.设备租赁单位

新余广旭设备租赁有限公司，法定代表人林朝明，成立于2020年05月20日，统一社会信用代码为91360502MA3981LHX6，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，住所为江西省新余市渝水区白竹路818号富塘管理处办公楼6楼，经营范围许可项目：建筑劳务分包(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目：机械设备租赁，建筑工程机械与设备租赁，建筑材料销售，建筑用金属配件销售，劳务服务(不含劳务派遣),工程管理服务(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

2022年11月15日，与中铁二十四局集团有限公司签订《机械设备租赁合同》，合同范围包括：由中铁二十四局租赁用于满足新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标施工组织要求的一批机械设备（挖掘机、装载机、后八轮、生活车、发电机、输送泵等）用于隧道施工。

2023年1月12日，与中铁二十四局集团有限公司签订《CJZQ-2-1-SBZL-2022-003补充协议》，协议范围包括：隧道内渣土运输。

2023年1月15日，与江西岚峰建筑劳务有限公司签订《劳务派遣协议书》，协议书范围包括：江西岚峰建筑劳务有限公司向新余广旭设备租赁有限公司劳务派遣3名挖掘机司机、2名装载机司机和4名后八轮司机。

5.监理单位

中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司，法定代表人唐万春，成立于1994年6月30日，统一社会信用代码为91510100201958012A，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股），住所成都市金牛区天回镇金凤凰大道666号中铁轨道产业园A6栋10楼，经营范围：铁路工程、公路工程（含桥梁、隧道、交通工程）、房屋建筑工程、市政公用工程（含地铁、轻轨）、通信工程、信息系统工程、地质勘探、地质灾害治理工程、环境工程、水利水运水电工程等建设工程的监理、咨询、勘察设计；设备监造；技术进出口；对外承包工程；建设项目管理及技术服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。建筑企业资质证书（证书编号：E151004379-4/1），资质类别及等级：建设部工程监理综合资质（2014/01/20），有效期至2028年12月11日。

2022年10月17日，与昌九城际铁路股份有限公司签订《新建京港高速铁路九江至南昌段监理服务合同》标段：CJJL-2标，合同范围：DK17+563.25-DK46+049.11，正线全长28.461km。主要工程内容包括：正线长28.461km，路基10.416km（其中：区间路基9.79km、站场路基0.63km），桥梁14.17km/26座（其中：特大桥10.564km/5座、大中桥3.606km/21座），隧道3.875km/9座；车站1座（庐山南站，不含站房）；预制架设双线简支箱梁425孔（含跨标段制架CJZQ-3标共青城特大桥和傅家舍特大桥双线简支箱梁57孔）；标段内岗亭、直放站相关工程；标段内接口工程；标段内双块式轨枕的运输；标段内无砟道床浇；标段内轨道及道岔精调。

6.事故车辆

    事故车辆为一辆无牌照德龙新M3000绿色后八轮渣土车，载重8吨、车长5.6米，车辆左侧两块和右侧三块后视镜完好、灯光正常，该车在福垄山施工隧道运输中车辆编号为2；车辆产权和使用权归新余广旭设备租赁有限公司。

（四）事故发生经过

2024年4月10日，福垄山隧道二衬班组23名作业人员[1]按照往常作业时间（早上六点半至七点），从隧道口往里靠右侧步行去施工作业面DK20+058处（事故当天隧道内未设置人车分流设施和标识）进行安装衬砌钢筋作业（从隧道口至作业面路程约215米、步行需8分钟左右）；当天二衬班组另1名作业人员张海兵因去加工房拿勾筋（大概四十根左右，长50公分，直径约0.8公分），未能和班组其他作业人员同行，独自一人步行前往隧道施工作业面。

2024年4月10日6时左右，新余广旭设备租赁有限公司驾驶员周魁[2]接渣土运输车队队长周武斗通知，驾驶编号为2#运渣车到福垄山隧道掌子面装载渣土。6时42分左右，驾驶员周魁驾驶空车从隧道口往里靠右侧[3]倒车进入隧道，未鸣笛且现场无人指挥，车辆倒过中央水沟未铺钢板处（距离隧道进口约90米位置）时，看到隧道内后方有渣土车（编号为5#运渣车）开出，发现自己倒错车道（隧道往里车辆实行“左进右出”），于是立即变道至左侧。当车辆倒至DK19+920处（距离隧道进口98.35米位置）时，驾驶员周魁听见有人叫了一声就赶紧停车，下车查看发现1人已倒在2#运渣车（车身长5.6米）的右前轮前方（人与车辆处于一条直线，据周魁判断人是先被后轮碾压再被前轮碾压，伤势非常严重）。6点30左右，江西岚峰建筑劳务有限公司施工现场管理人员宋宝沿着隧道右边人行道往隧道内巡查，还没有到工作地点，突然想起要检查发电机是否有油，于是沿着隧道人行道返回，大约走到距离洞口90米左右的位置，发现一辆渣土车停在自己的右边行车道上，车头前方有一个人倒地，一人站立其旁边，于是宋宝走向对面查看情况，发现倒在地面上的是二衬班组作业人员张海兵，旁边站立的是周魁，见此情况宋宝立即向相关人员报告。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

1.人员伤亡情况。

事故造成1人死亡，具体情况如下：

张海兵，男，56岁，湖北蕲春人，身份证号为：42112619**********，江西岚峰建筑劳务有限公司聘用劳务人员，伤亡情况：死亡。

2.直接经济损失。

依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》等法律法规及《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准，核定事故造成直接经济损失为人民币1583806元。（附件：事故直接经济损失统计表）

（六）事故应急处置及评估情况

1.事故现场应急处置情况

事故发生后，2#运渣车驾驶员周魁打电话向渣土运输车队队长周武斗报告“我可能撞到人了”，渣土运输车队队长周武斗当时在宿舍，接到周魁电话报告后立马当面报告新余广旭设备租赁有限公司项目部现场负责人张玉华。4月10日6时45分左右，江西岚峰建筑劳务有现公司施工现场管理人员宋宝查看现场后，立刻给新余广旭设备租赁有限公司项目部现场负责人张玉华打电话，但未接，后赶紧跑到宿舍当面报告张玉华和江西岚峰建筑劳务有限公司副总经理、项目管理人员宋家斓。张玉华知道情况后第一时间向一分部副经理杨超峰报告。杨超峰接到事故报告后立即赶赴现场了解情况，并向一分部经理吴军保报告，同时立即呼叫120。为了争取抢救时间，杨超峰安排车辆将伤者张海兵从事发地送出，大约行驶十分钟左右与庐山市人民医院“120”救护车辆在途中相遇。

2.事故信息接报及响应情况

2024年4月10日11时46分许，庐山市公安交管大队接到报警称在庐山市温泉镇福垄山隧道封闭的工地上，有一辆作业车辆将工人撞倒的事故。接到报警后，庐山市公安交管大队温泉中队迅速出警，核查询问（询问笔录时间为：2024年4月10日16时45分至2024年4月10日17时25分），后经市公安交管大队认定该事故不属于道路交通事故后，将事故线索移交庐山市应急管理局。

3.医疗救治和善后情况

车辆相遇后，经庐山市人民医院120急救人员现场诊断伤者张海兵已无生命体征，确认死亡。事故发生后，一分部经理吴军保安排一分部副经理杨超峰停止施工作业，保护事故现场，暂停洞内施工作业。2024年4月11日，新余广旭设备租赁有限公司同死者张海兵家属签订《补偿协议》。2024年4月12日，新余广旭设备租赁有限公司完成赔偿支付。事发后社会面稳定，事发多方情绪稳定，未造成社会不良影响，未在网络产生负面影响。

4.事故应急处置评估

事故发生后，中铁二十四局集团有限公司新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标项目部一分部第一时间组织了抢救救援，但新余广旭设备租赁有限公司现场负责人张玉华、车队队长周武斗，接到通知后未赶赴事故现场查看救援。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

一是新余广旭设备租赁有限公司未按照施工车辆管理要求装设倒车影像（致使施工机械渣土运输车安全装置有缺陷[4]），未按“左进右出”的原则行驶，车辆进入隧道时未鸣笛、倒车过程中无人指挥，发现倒错道后突然变道，且车速过快，违反《隧道施工机械、车辆运输安全管理制度》[5]规定；二是二衬班组作业人员张海兵（死者）安全意识淡溥，本应行走于右侧人行道处，但事发时出现在隧道左侧[6]车行道上；以上两条属于导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.中铁二十四局集团有限公司新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标项目部一分部

（1）对施工现场和分包单位检查不到位。①对福垄山隧道内未设置人车分流设施和标识[7]，未实行人车分离，未在隧道路面划出人行道路标线，未有隔离设施和警示牌、安全标识标志等隐患没有检查到位；②对江西岚峰建筑劳务有限公司和新余广旭设备租赁有限公司在同一作业区域内进行作业产生的不安全因素没有检查到位。

（2）开展安全隐患排查不全面。在与江西岚峰建筑劳务有限公司签订的《劳务分包合同》中，第十一条第2款第9项明确要求“车辆必须加装倒车喊话提示、有效照明及倒车影像”，事故发生前所有车辆都没有安装倒车影像，检查中未发现此类安全隐患。

（3）双方签订补充协议责任不明。在与新余广旭设备租赁有限公司签订补充协议时，没有充分考虑到补充协议（运输施工）与之前签订机械设备租赁合同中乙方（新余广旭设备租赁有限公司）在工作职责和义务划分中，双方应该承担的权力、义务产生了变化，未进行明确。

2.江西岚峰建筑劳务有限公司

（1）安全管理意识不强。①作业当天未对作业人员进行安全技术交底[8]，也未见相关施工安全技术交底资料，进入隧道前二衬班组组长周德元看到死者张海兵去加工房拿勾筋未进行提醒。②对进入隧道施工作业人员未实行动态管理[9]，导致死者张海兵因去加工房拿勾筋（大概四十根左右，长50公分，直径约0.8公分），未能和班组作业人员同行，独自一人步行进入隧道前往施工作业面DK20+058处时无人知晓。

（2）隐患排查不全面。①事故发生前隧道内未有设置人行道、标线、标识等安全防护措施，未能排查出存在的安全隐患；②2023年1月15日，与新余广旭设备租赁有限公司签订《劳务派遣协议书》，没有考虑到人和车在同一作业区存在的安全风险和不稳定因素，未签订安全生产管理协议，在人员进入隧道至作业面这一段距离没有排查到存在的安全隐患。

（3）现场安全管理规章制度不健全。未见现场安全管理制度，所谓的“人行道在进隧道的右侧”只是口头交待而已，在该公司安全生产责任制和安全生产责任状上并没有体现这一条规定。

3.中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司

（1）对福垄山隧道渣土车运输存在的安全隐患失察。2024年4月5日，《质量、安全检查表》检查类型为机械设备专项检查的检查中有记录福垄山隧道装载机后视镜破损，但未检查出渣土车安全装置存在的缺陷（没有安装倒车影像）；对两个施工单位在同一作业区施工存在的风险隐患没有排查到位。

（2）对福垄山隧道施工单位劳务人员和施工机械设备的安全管理失察。对江西岚峰建筑劳务有限公司和新余广旭设备租赁有限公司在同一作业区域内进行作业产生存在的不安全因素没有辨识出来。

四、有关责任单位存在的主要问题

新余广旭设备租赁有限公司

1.公司管理层履职不到位。林朝明作为公司主要负责人，对项目情况不熟，对福垄山隧道4台渣土运输车车况、证件和证照办理情况不清楚，事故发生后对事故赔偿相关事宜不清楚。张玉华作为项目现场管理人员，对现场管理履职不到位，事发前车辆未及时按照要求安装倒车影像（事故发生前已经采购了倒车影像），对车辆安全装置不齐全没有管控到位；对从业人员安全教育培训不到位。

2.应急救援处置不到位。现场负责人张玉华和车队队长周武斗接到事故报告后，未到事故现场参与事故救援；未见该公司应急演练资料。

3.安全管理不到位。①作业前未对驾驶员进行安全技术交底。2024年4月10日6时左右，渣土运输车队队长周武斗通知2#运渣车驾驶员周魁出车前，未交待安全注意事项，也未见相关施工安全技术交底资料。②宣传教育培训不到位，宣传教育流于形式。如：2024年3月9日，该公司组织从业人员培训未见培训记录和培训内容等资料，形式单一；2024年3月12日，2#运渣车装渣过多，该公司只对2#驾驶员周魁和挖机驾驶员薛羽分别给予处罚人民币200元和300元的罚款，没有进行再教育，对从业人员思想警示教育重视不够。③现场管理人员未在现场。2024年4月10日6时42左右，2#运渣车驾驶员周魁倒车进入隧道现场无人指挥，致使走错车道无人制止。

4.安全管理制度存在缺陷。新余广旭设备租赁有限公司在《隧道施工机械、车辆运输安全管理制度》第三条第五款中规定“车辆通过道闸后应靠左倒车行驶，实行‘左进右出’原则”。但没有充分考虑到倒车进入隧道行驶的弊端和视野受限带来的安全风险，发生事故施工隧道已掘进332.4m，隧道内光照度不足，倒车行驶严重影响驾驶员观察前进方向视野，该渣土车未安装倒车影像，且该公司未安排人员现场指挥调度。综上所述，隧道施工中运输车辆倒车行驶不仅妨碍其他运输车辆的正常通行，还增加了事故发生的风险，且存在实际操作上带来的风险隐患。

5.施工环境研判不到位。对施工隧道光照度不足，驾驶员倒车行进视野受限等，存在的风险研判不到位。2024年5月14日10：20左右天气晴，事故调查组进入隧道勘察现场时隧道内光照度不足、光线较暗，勘察现场时需手机开灯照明，勘察事故现场情况（据庐山市气象局提供信息，2024年4月10日庐山市全天阴天为主，只有10点到11点和12点到13点部分时间段有太阳），隧道内光线较暗，加上倒车行驶盲区较多，驾驶员操作倒车行驶视野严重受限，安全风险系数较大。   

6.风险管控不力。①事故发生前隧道内没有设置人车分流设施和标识，未能辨识出存在的风险，未能采取有效管控措施，致使渣土运输车辆行驶和作业人员进洞存在空间交叉。②2023年1月15日，与江西岚峰建筑劳务有限公司签订《劳务派遣协议书》时，但没有考虑到在同一作业区域内进行生产经营活动存在的安全风险和隐患，双方没有签订安全生产管理协议[10]。③未见挖掘机、装载机和渣土运输车等机械管理台账及隐患排查治理台账。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对事故相关责任人的处理建议

1.建议免于追究责任人员

张海兵，江西岚峰建筑劳务有限公司聘用劳务人员，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.对事故相关责任人员的处理建议

周魁，江西岚峰建筑劳务有限公司劳务派遣至新余广旭设备租赁有限公司驾驶渣土车辆运输隧道渣土的驾驶员，违反新余广旭设备租赁有限公司《隧道施工机械、车辆运输安全管理制度》第三条第五款规定，对事故发生负有直接责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，建议予以辞退。

林朝明，新余广旭设备租赁有限公司主要负责人，对《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人的七项职责不清楚，未能有效建立落实安全风险分级管理和隐患排查治理双重预防工作机制，督查、检查本单位的安全生产工作，及时消除存在的安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由庐山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[11]的规定，给予行政处罚。

张玉华，新余广旭设备租赁有限公司项目部现场安全管理人员，组织本单位安全生产教育不实，未能辨识出隧道内未设置人车分流设施和标识的安全风险，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时制止2#运渣车驾驶员的违规操作行为，在渣土车倒入隧道内未做好安全防范举措，未指定人员现场指挥调度，对事故发生负有主要监督责任。建议由庐山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[12]，给予行政处罚。

宋家斓，江西岚峰建筑劳务有限公司副总经理项目管理人员，未制定本单位隧道施工安全规章制定和操作规程，培训教育不到位、现场管理松懈，对进入隧道施工作业人员未实行动态管理，致使张海兵因去加工房拿勾筋后独自一人进入隧道，对事故发生负有主要监督责任。建议由庐山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予行政处罚。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.新余广旭设备租赁有限公司。该公司对从业人员安全教育不到位、流于形式走过场，对车辆倒入隧道内行驶风险辨识不到位，对车辆倒入隧道内行驶未采取有效措施和安全监督管理，未与江西岚峰建筑劳务有限公司签订安全生产管理协议，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[13]和第四十八条[14]的规定及《铁路隧道工程施工安全技术规范》（TB10304-2020）第7章7.3.7第4项[15]的规定，建议由庐山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[16]的规定给予行政处罚。

2.中铁二十四局集团有限公司新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标项目部一分部。建议由中铁二十四局集团有限公司根据行业管理规定和公司规章制度对新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标项目部一分部及相关责任人进行处分，处分结果书面报庐山市人民政府；同时建议新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标项目部一分部向庐山市人民政府作书面检讨。

3.中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司。建议由中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司依据公司规章制度对福垄山隧道现场监理人员进行处分，处分结果书面报庐山市人民政府。

六、事故主要教训

1.新余广旭设备租赁有限公司制定《隧道施工机械、车辆运输安全管理制度》有缺陷，安全风险辨识管控不到位，安全管理制度执行不到位，落实安全生产警示教育培训不到位。

2.江西岚峰建筑劳务有限公司安全生产规章制度不健全，对从业人员安全教育不到位，对进入隧道施工作业人员动态管理不到位。

七、事故整改和防范措施

（一）提高思想认识，举一反三，深刻吸取事故教训。庐山市温泉镇福垄山隧道“4·10”车辆伤害一般事故，暴露出一些企业安全意识淡薄，安全生产管理制度不健全，安全风险管控不到位等问题。全市各地、各有关部门和单位要提高政治站位，践行“人民至上、生命至上”的安全发展理念，自觉把习近平总书记关于安全发展理论、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中，深刻认识安全生产工作的极端重要性；要增强忧患意识，把防风险、保安全，一以贯之落实到安全生产工作全过程；按照“三管三必须”要求，抓好庐山市安全生产治本攻坚三年行动工作，切实承担起维护人民生命财产安全的重大责任，确保全市安全生产形势稳定，确保全市各领域各项活动安全、规范、有序。

（二）落实主体责任，确保企业安全生产主体责任落实到位。要严格按照《庐山市安全生产治本攻坚三年行动》工作要求抓好落实，重点从项目安全组织管理、安全教育培训、安全防护措施管理等方面，建立健全覆盖所有管理和操作岗位的安全生产责任制，建立完善班组安全管理制度，强化班组组织建设和能力建设，建立班组安全联锁机制，严格遵守岗位安全操作规程，互相纠正违规违章行为，确保安全生产。

1.中铁二十四局集团有限公司要举一反三，强化责任落实，把安全生产工作作为头等大事来抓，要严格落实企业安全生产主体责任，认真履行国家法规赋予主要负责人和其他负责人的安全管理职责，健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，认真查找和解决安全生产管理中的漏洞，要敢于铁面无私追责问责，严格对照合同中甲乙双方权利和义务要求，督促劳务分包单位、设备租赁单位和监理单位履约评价管理。

2.江西新余广旭设备租赁有限公司要举一反三，认真查找、解决在车辆运输和机械操作过程中存在的安全隐患和安全生产管理漏洞，采取有效的措施和技术手段消除事故隐患；要认真吸取这次事故的教训，加强对员工安全生产教育培训和安全技术交底；加强员工对驾驶、操作车辆及机械安全隐患的排查；夯实企业安全管理工作，落实安全防范措施，严格作业现场安全管理，严格按照技术规范实施作业。

3.江西岚峰建筑劳务有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，认真查找和解决安全生产管理工作中的漏洞，要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任，健全安全生产管理制度，要按照“四不放过”原则；加大生产安全事故应急救援演练频次，有针对性的开展应急演练，指导从业人员正确处理和应对突发事件，增强自我防护能力和应急处置能力，提高安全生产水平。

4.中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司要严格按照规章制度履行现场监理职责，认真审核施工单位项目部人员履职情况，加强现场施工过程的监督管理，尤其是重要时间节点的监督管理，对发现施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改，并报告建设行政主管部门。

（三）提升防控能力，强化风险管控和隐患排查治理工作落实。中铁二十四局集团有限公司要加强对新建京港高速铁路九江至南昌段CJZQ-2标项目部一分部施工现场管理力度，组织开展安全风险分级管理和隐患排查治理双重预防工作，全面排查治理事故隐患，完善安全防范措施，规范作业现场管理。一是进一步完善岗位职责和现场安全管理制度；二是进一步加强安全警示教育培训力度；三是完善物防技防措施，设置人车分流设施、标识和标线，铺设人行道和安全护栏，对隧道内左侧增设照明设施等，对隧道内车行道路设置中央分道线（或利用三角堆分隔），防止车辆发生碰撞；四是加强现场管理，对进出隧道人员、车辆实行动态管理，明确车辆进入隧道不能倒车行驶；五是强化事故应急处置演练，完善事故应急处置方案，定期组织劳务分包单位、设备租赁单位、监理单位开展安全生产事故应急演练。

[1]系江西岚峰建筑劳务有限公司聘用劳务人员。

[2]系江西岚峰建筑劳务有限公司劳务派遣至新余广旭设备租赁有限公司驾驶渣土车辆运输隧道渣土的驾驶员，双方于2023年1月15日双方签订了《劳务派遣协议书》。

[3]①《铁路隧道工程施工安全技术规范》（TB10304-2020）第7章装渣、弃渣与运输，7.3运输，7.3.7第4项在隧道内倒车或转向应开灯鸣笛或有专人指挥；②2022年11月23日，新余广旭设备租赁有限公司《隧道施工机械、车辆运输安全管理制度》，第三条隧道内车辆运输安全措施，第五款车辆通过道闸后应靠左倒车行驶，实行“左进右出”原则，严格遵守隧道内限速要求，在隧道内倒车或转向时应开灯鸣笛或有专人指挥。

[4]《铁路隧道工程施工安全技术规范》（TB10304-2020）第3章基本规定，3.3隧道施工机械，3.3.2隧道施工机械设备安全装置应齐全有效，并经检查验收合格后投入使用。

[5]2022年11月23日，新余广旭设备租赁有限公司《隧道施工机械、车辆运输安全管理制度》，第三条隧道内车辆运输安全措施，第五款车辆通过道闸后应靠左倒车行驶，实行“左进右出”原则，严格遵守隧道内限速要求，在隧道内倒车或转向时应开灯鸣笛或有专人指挥。

[6]《铁路隧道工程施工安全技术规范》（TB10304-2020）第3章基本规定，3.2道路施工人员；3.2.5进出隧道人员应走人行道，不得与车辆抢道，严禁扒车、追车或强行搭车。

[7]《铁路隧道工程施工安全技术规范》（TB10304-2020）第3章基本规定3.1.7隧道施工应规划人员安全通道并保持畅通，用警示牌、安全标志等标识其位置，并设置应急照明。

[8]《铁路隧道工程施工安全技术规范》（TB10304-2020）第3章基本规定，3.2道路施工人员，3.2.2作业班组负责人应进行班前安全讲话，结合当班作业特点，向作业人员提示安全风险，强调安全注意事项。

[9]《铁路隧道工程施工安全技术规范》（TB10304-2020）第3章基本规定，3.2道路施工人员，3.2.4隧道洞口应设专人值班，对隧道进出人员进行动态管理；瓦斯隧道、高风险长大隧道应设置有人值守的门禁系统。

[10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十八条　两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

[11]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[13]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

[14]《中华人民共和国安全生产法》第四十八条　两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

[15]《铁路隧道工程施工安全技术规范》（TB10304-2020）第7章装渣、弃渣与运输，7.3运输，7.3.7第4项在隧道内倒车或转向应开灯鸣笛或有专人指挥。

[16]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。