市应急管理局：

你单位报来《庐山市翡翠城地块二建设项目工地“9•7”一般高处坠落事故调查报告的请示》（庐应急字〔2023〕18号）已收悉，经市政府研究，原则同意事故调查组的调查报告。请你们根据调查报告对相关责任单位、责任人进行处理，并将处理结果报市政府、市安委会。同时，你们要深刻吸取案件教训，抓好举一反三、以案示警工作，履行好安全监管职责，加强安全隐患排查治理，强化安全事故防范措施，确实消除各类安全隐患。

2023年 10月12日

（此件主动公开）

庐山市翡翠城地块二建设项目工地

“9•7”一般高处坠落事故调查

报 告

2023年9月6日下午17时30分左右，庐山市翡翠城地块二建设项目工地发生一起人员坠落事故，直接经济损失人民币170万元[1]。

事故发生后，庐山市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，下同）等有关法律法规，于2023年9月7日成立以市应急管理局局长金翔任组长，市应急管理局、市公安局、市住建局、市市监局派员参加的庐山市翡翠城地块二建设项目工地“9•7”事故调查组（以下简称：事故调查组），负责开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露岀的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况。

1.庐山市翡翠城地块二建设项目（庐山市翠辉房地产开发有限公司，以下简称：翠辉地产公司）。

该公司于2020年12月18日成立，统一社会信用代码：91360427MA39T4LW5A,法定代表人：董德洪，电话136********。注册资本：人民币1000万元整，注册所在地：江西省九江市庐山市白鹿镇峰德镇新区1区8栋FG。公司类型：有限责任公司，营业期限：2020年12月18日至长期，经营范围：许可项目：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：物业管理，房地产经纪，市场营销策划（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或者限制的项目）。

公司承建项目名称：庐山市翡翠城地块二建设项目；建设工程规划许可证：建字第3604832023GG0012374号，建设单位（个人）：翠辉地产公司；建设用地规划许可证：36048

32023YG0018384号，用地单位：翠辉地产公司；批准用地机关：庐山市人民政府；批准用地文号：庐府字【2022】8号；建设用地规划用地面积32295.80平方米；土地用途：商品住宅；建设规模：80960.49平方米；建设地址：庐山市白鹿镇长虹港西路。

2.江西洪观建筑有限公司（以下简称：洪观建筑公司）。

该公司于2004年2月25日成立，统一社会信用代码：9136103075781775F，法定代表人：游晓辉，电话17779426666。注册资本：人民币2亿元整，注册所在地：江西省抚州市广昌县旴江镇解放南路广昌翡翠洲际酒店18楼。公司类型：有限责任公司，营业期限：2004年2月25日至2024年2月24日，经营范围：工业与民用建筑、市政公用工程、水利水电工程、城市园林绿化工程、公路工程、地基与基础工程、土石方工程、建筑装修装饰、建筑幕墙工程、园林古建筑工程、钢结构工程、爆破与拆除工程、桥梁工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、消防设施工程、水泥预制构件(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

安全生产许可证，统一社会信用代码：9136103075781

775F，编号：（赣）JZ安许可证字[2005]060008，企业名称：江西省洪观建筑有限公司，法定代表人：游晓辉，单位地址：江西省抚州市广昌县旴江镇解放南路广昌翡翠洲际酒店18楼。经济类型：有限责任公司，许可范围：建筑施工，有效期2023年7月27日至2026年7月27日。发证机关：江西省住房和城乡建设厅。建筑企业资质证书，编号：D136088998。

3.九江顺泰建筑工程机械有限公司（以下简称：顺泰机械公司）。

该公司于2010年7月30日成立，统一社会信用代码：913604025584784927，法定代表人：王庆勇，电话：13803568981。注册资本：人民币600万元整，注册所在地：江西省九江市濂溪区人民路551号华宝花园10栋105号。公司类型：有限责任公司。经营范围：建筑机械设备及配件销售、租赁、安装 拆卸、维修及保养;建筑机械设备及钢结构件吊装(以上项目国家有专项规定除外，涉及行政许可凭许可证经营)**。

建筑企业资质证书，企业名称：九江顺泰建筑工程机械有限公司，详细地址：江西省九江市濂溪区人民路551号华宝花园10栋105号，统一社会信用代码：913604025584784

927，法定代表人：王庆勇，注册资本：人民币600万元整，经济性质：有限责任公司。证书编号：D336057456，有效期：2023年12月31日。资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级（2016/06/22）。

安全生产许可证，单位名称：九江顺泰建筑工程机械有限公司，详细地址：江西省九江市濂溪区人民路551号华宝花园10栋105号，统一社会信用代码：913604025584784927，

法定代表人：王庆勇，经济类型：有限责任公司。证书编号：（赣）JZ安许证字[2015]070018。许可范围：建筑施工，有效期：2021年5月21日至2024年5月21日。

4.长宇（珠海）国际建筑设计有限公司（以下简称：长宇设计公司）。

该公司于1995年8月14日成立，统一社会信用代码：91440400707788137N,法定代表人：林群峰，住所：珠海市香洲人民路221号西海大厦三楼、十楼。

工程设计资质证书，证书编号：A244074048。企业名称：长宇（珠海）国际建筑设计有限公司。统一社会信用代码：91440400707788137N,法定代表人：林群峰，住所：珠海市香洲人民路221号西海大厦三楼、十楼。有效期至2025年3月16日。资质等级：建筑行业建筑工程甲级。

5.江西务实建设管理有限公司（以下简称：监理单位务实公司）。

该公司于2004年11月30日成立，统一社会信用代码：91360421778833927E。法定代表人：张友林，注册资本：人民币2000万元整，营业期限至长期，住所：江西省九江市柴桑区庐山南路126号。经营范围：许可项目：建设工程监理，公路工程监理，水利工程建设监理，地质火害治理工程监理，文物保护工程监理，测绘服务，建设工程勘察，地质火害治理工程勘查，建设工程设计，建筑智能化系统设计，建设工程施工，施工专业作业，建设工程质量检测(依法须经批准的项目。经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:工程管理服务，工程造价咨询业务，工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外)，招投标代理服务，政府采购代理服务，单建式人防工程监理，工业工程设计服务，

安全技术防范系统设计施工服务，园林绿化工程施工。消防技术服务 (除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

工程监理资质证书，证书编号：E136001136。企业名称：江西务实建设管理有限公司。经济性质：有限责任公司。资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。（可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务）

（二）项目建设基本情况

1.庐山市翡翠城地块二建设项目是由庐山市翠辉房地产开发有限公司（以下简称：翠辉地产公司）承建，该公司于2022年4月与长宇设计公司签订《庐山市翡翠城地块二建设项目》设计合同，该项目总计楼房14栋，面积为81005.58㎡。施工图设计时间为2023年7月10号至8月10号。2023年9月5号完成了施工图设计及施工图图纸审查工作。图审单位为:南昌市安厦施工图设计审查有限公司;该项目于2023你9月5日取得审图合格证。纸质版文件由长宇设计公司于9月11号寄出给庐山市翠辉房地产开发有限公司。

2.翠辉地产公司建设项目由洪观建筑公司承建，翠辉地产公司在未与洪观公司签订相关合作协议及发包合同，双方仅达成意向性合作的情况下将庐山市翡翠城地块二建设项目（以下简称：地块二建设项目）上塔式起重机安装授权给洪观建筑公司。

3.洪观建筑公司在未向当地主管部门庐山市住建局报备的情况下私自将塔式起重机安装，由顺泰机械公司王鹏介绍杨长堰、梅继军、马运位等四人与洪观建筑公司徐家平联系，至事发塔式起重机已安装高度为16米，基本完工。（两公司之间未签订相关合作协议及发包合同，洪观建筑公司与安装工之间未签订相关劳动、劳务协议）。

（三）设备基本情况

设备名称：塔式起重机，规格型号：QTZ80(TC5610A-6A)，备案编号：赣FA-T00807，出厂编号：1012TC01804276，出厂日期：2018年8月27日，设备制造许可证编号：TS2410614-2020，生产制造单位：中联重科股份有限公司，产权单位名称：江西洪观建筑有限公司。

（四）作业人员取证情况

1.马运位持有建筑施工特种作业操作资格证书，编号：0820********,初次领证于2017年8月4日，在江西省住房和城乡建设厅取得施工相关资质建筑施工特种作业操作资格证书，操作类别：建筑起重机械安装拆卸工（施工升降机）。有效期为2025年8月3日，该证件在有效期内。

2.杨长堰持有建筑施工特种作业操作资格证书，编号：赣W0920********，初次领证于2012年12月19日，在江西省住房和城乡建设厅取得施工相关资质建筑施工特种作业操作资格证书，操作类别：建筑起重机械安装拆卸工（施工升降机）。有效期为2024年12月18日，该证件在有效期内。

3.梅继军持有建筑施工特种作业操作资格证书，编号：赣W0820********，初次领证于2017年8月4日，在江西省住房和城乡建设厅取得施工相关资质建筑施工特种作业操作资格证书，操作类别：建筑起重机械安装拆卸工（施工升降机）。有效期为2025年8月3日，该证件在有效期内。

4.李德持有建筑施工特种作业操作资格证书，编号：赣W0820********，初次领证于2017年8月4日，在江西省住房和城乡建设厅取得施工相关资质建筑施工特种作业操作资格证书，操作类别：建筑起重机械安装拆卸工（施工升降机）。有效期为2025年8月3日，该证件在有效期内。

二、事故发生经过、事故救援、善后处置及报告情况

（一）事故发生经过

2023年9月6日早上，杨长堰分别接到顺泰机械公司王鹏186********、洪观建筑公司徐家平135********电话通知，随后杨长堰带领马运位、梅继军、李德等人来庐山市翡翠城地块二建设项目工地安装塔式起重机，现场分工是年长的马运位、梅继军在地面做架子转运及挂钩作业，杨长堰、李德在上面负责安装作业；下午17时30分左右，塔式起重机在做收尾工作，安装吊钩及钢丝绳，马运位为了帮助在上面作业的人员，在未配系安全绳的情况下私自爬上塔式起重机，当时领班人员杨长堰多次提醒马运位要系好安全绳，马运位爬至塔式起重机东南方向第三台面围栏内时，因要前往塔臂帮助同伴穿吊钩钢丝绳，在第三台面围栏向第二台面迈出时，踩空失足导致坠落，头部着地，安全帽脱落。

（二）事故救援情况

事发后，现场人员杨长堰第一时间拨打了120急救，大概7分钟左右120救护车到达事发现场，立即对马运位进行初步抢救，后将马运位送往庐山市人民医院进行医治救护。经抢救无效于2023年9月7日17时左右死亡。

（三）人员伤亡及善后处理情况

1.人员伤亡情况

马运位，男，汉族，55岁，山东省**市*********号，身份证号:370***************。。2023年9月6日进入庐山市翡翠城地块二建设项目（翠辉地产公司）工地，伤亡情况：死亡。

2.善后处理情况

经相关单位共同努力，马运位家属接待、安抚和赔偿等工作有序进行。由甲方翠辉地产公司饶志阳和乙方顺泰建筑公司王庆勇与丙方马运位家属签订了赔偿协议，妥善处理了赔偿有关事项。

3.事故报告情况

2023年9月7日下午19时20分左右庐山市应急管理局接到庐山市住房和城乡建设局事故报告后，立即向九江市应急管理局值班室和庐山市委市政府上报了事故发生情况，并在事故直报系统填报了生产安全事故登记表。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

安全管理缺位，违章作业是本次事故发生的直接原因

1.洪观建筑公司无现场监护人员及其设备无安装操作规程[2]。洪观建筑公司安排由杨长堰带4人分2组的作业模式，作业现场无安全监管人员，作业期间现场管理缺失，导致马运位在登高（高处）作业时未系安全绳，翻越围栏时踩空失足坠落是造成本次事故的直接原因。

2.翠辉地产公司工地塔式起重机安拆工马运位在作业时违反操作规程作业。经查询核实马运位持有建筑施工特种作业操作资格证书，未按照建筑施工特种作业操作规范和规程进行作业[3]。

3.洪观建筑公司未按规定督促监督员工佩戴劳动防护用品[4]。洪观建筑公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全绳等劳动防护用品，佩戴情况全由马运胜个人决定。

4.洪观建筑公司未在较大危险因素作业现场和塔式起重机上设置明显的安全警示标志[5]。

5.未依法配备监理人员。洪观建筑公司在组织安拆工进行塔式起重机安装作业，未委托具有相应资质条件的工程监理单位监理；也未与其委托的工程监理单位订立书面委托监理合同。并未通知相关监理单位对施工作业现场进行安全监理[6]。

（二）间接原因 

1.安拆工马运位安全意识淡薄

洪观建筑公司聘用人员安拆工马运位安全意识淡薄，在工作期间麻痹大意，对自身安全保护要求不严，未系安全绳翻越围栏踩空失足导致事故的发生。

2.洪观建筑公司安全生产主体责任意识缺位

（1）安全教育培训不到位[7]。洪观建筑公司未制定安全生产培训计划，未对杨长堰、马运位等新入职员工进行三级安全教育培训。对员工的日常教育培训，也仅仅是通过开工前口头提醒作业工人注意安全，未建立员工培训档案，未对员工进行安全生产考试考核。

（2）安全隐患检查排查不到位[8]。洪观建筑公司建筑工程在开始安装塔式起重机未向当地主管部门报批及未取得“施工许可证”[9]的情况下擅自组织人员对建设工地塔式起重机进行安装，且未建立完善生产安全事故隐患排查治理制度，也未如实记录事故排查治理情况并向从业人员通报。在塔式起重机安装过程中，只是简单地通过开工前对杨长堰、马运位等人进行口头传达注意安全，在安装过程中未及时督促落实杨长堰、马运位等作业人员严格按照作业现场安全防护设施配置要求进行安全防护作业。

3.劳务承包

翠辉地产公司、洪观建筑公司、监理单位务实公司、顺泰机械公司、安拆工杨长堰等相互均未签订劳务协议和相关合同。

4.事故性质  

事故调查组通过调查取证和分析,认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议 

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对企业及有关单位责任人员的处理建议 

1.建议免于追究责任的人员（1人）

马运位，男，汉族，55岁，山东省**市*********号，身份证号:370***************。在庐山市翡翠城地块二建设项目工地（洪观建筑公司工地）从事塔式起重机安装，鉴于其死亡，建议不予追究责任。

2.建议给予行政处罚人员（1人）

徐家平，男，32岁，江西省**市*************村，身份证号360***************。洪观建筑公司担任项目经理及安全负责人，对事故发生负直接责任，建议庐山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[11]规定予以处罚。并在庐山市人民政府网站进行通报。

3.建议作出书面检讨的人员（1人）

徐先行，市城镇发展中心工作人员，对洪观建筑公司施工项目安全生产指导服务跟进不及时，当天上午在该公司作业现场发现违法行为，未及时制止违法行为，在工作中负有直接监管责任，建议徐先行向庐山市安委会作出书面检讨。

4.建议庐山市应急管理局对洪观建筑公司相关人员进行约谈（2人）

建议庐山市应急管理局对洪观建筑公司对事故负责任管理的公司法定代表人游晓辉、项目经理及现场安全负责人徐家平进行约谈。

2. 对有关责任单位的处理建议

洪观建筑公司未认真落实安全生产主体责任，未依法设置安全管理人员，未明确登高作业现场监护人职责，未通知相关监理单位对现场进行监理。开展安全培训和安全检查不到位，是事故发生的主体责任单位。建议由庐山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[12]规定予以处罚。并在庐山市人民政府网站进行通报

（三）对相关监管单位的处理建议

庐山市住建局对庐山市翡翠城地块二建设项目安全生产监管不力，建议责令庐山市住建局向庐山市人民政府作出具体详细的情况说明，并作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施 

（一）进一步加强建设工程领域安全生产主体责任建设。本次事故发生在重大事故隐患专项排查整治2023行动专项精准执法帮扶阶段，此次事故教训极为深刻，给安全生产工作敲响了警钟。该起事故发生在省安委会专项巡查前期，充分暴露出部门安全生产责任落实不到位、执法宽松软，企业安全风险辨识不到位、施工现场管理不到位，从业人员安全意识淡薄，“三违”现象突出等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，对照事故中暴露的问题，逐企业开展警示教育，深入推进重大事故隐患专项排查整治2023行动，特别是一些在建、改建、扩建企业，通过专项整治，大力推进安全隐患大检查、大排查、大整治。以紧盯重点人员、重点岗位、重点设备、重点环节、重点作业，坚决防范因风险辨识不到位，导致发生安全生产事故。

（二）大力加强建设工程现场安全管理。行业主管部门要加强现场检查执法，依法依规严惩违法违规行为。督促企业建立现场安全管理实施细则，明确安全管理人员、职责范围，确保全程管理，不留死角和盲区。进一步加强对在建工程的“反三违”宣传教育，及时发现和制止违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程落实到人到岗。

（三）深入开展建设工程领域专项治理。要严格按照重大事故隐患专项排查整治2023行动任务，组织专门力量对重点企业、场所、人员、作业等环节开展检查，严查违章作业和危大不安全作业行为；凡是发现企业对隐患排查整治不力、隐患自查整改流于形式的情况，严格落实“四个一律”“五个一批”措施，防范各类事故发生。

庐山市翡翠城地块二建设项目工地

“9•7”一般高处坠落事故调查组

　　　　　　　　　　　2023年10月10日

[1]事故直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。直接经济损失参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[3]建筑施工特种作业人员管理规定，第十七条建筑施工特种作业人员应当严格按照安全技术标准、规范和规程进行作业，正确佩戴和使用安全防护用品，并按规定对作业工具和设备进行维护保养。及《中华人民共和国建筑法》第四十七条 建筑施工企业和作业人员在施工过程中，应当遵守有关安全生产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程，不得违章指挥或者违章作业。作业人员有权对影响人身健康的作业程序和作业条件提出改进意见，有权获得安全生产所需的防护用品。作业人员对危及生命安全和人身健康的行为有权提出批评、检举和控告。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[5]第三十五条　生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。[6]《中华人民共和国建筑法》第三十一条：实行监理的建筑工程，由建设单位委托具有相应资质条件的工程监理单位监理。建设单位与其委托的工程监理单位应当订立书面委托监理合同。

[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。

第四十六条第一款：“ 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”

[9]《中华人民共和国建筑法》第七条：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外；第八条：申请领取施工许可证，应当具备下列条件：（一）已经办理该建筑工程用地批准手续；（二）依法应当办理建设工程规划许可证的，已经取得建设工程规划许可证；（三）需要拆迁的，其拆迁进度符合施工要求；（四）已经确定建筑施工企业；（五）有满足施工需要的资金安排、施工图纸及技术资料；（六）有保证工程质量和安全的具体措施。

建设行政主管部门应当自收到申请之日起七日内，对符合条件的申请颁发施工许可证。

[10]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

[11]第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。