对肺结核患者进行及时合理的抗结核治疗是有效治愈患者、消除传染性和阻断传播的关键措施。

一、治疗对象

所有被诊断的活动性肺结核患者都是治疗的对象。

二、治疗原则与方式

（一）治疗原则

要对所有能够进行药敏检测的肺结核患者开展药物敏感性检测，有条件的地区，要开展分子生物学耐药检测，根据药物敏感结果对患者有针对性的开展治疗。抗结核治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。

（二）治疗方式

治疗期间需严密观察并及时处理药物不良反应。根据肺结核病情和耐药情况采取不同的治疗方式，具体如下：

1.利福平敏感肺结核

利福平敏感肺结核的治疗以门诊治疗为主。对一些病情复杂的患者，包括存在较重合并症或并发症者、出现较重不良反应需要住院进一步处理者、需要有创操作（如活检）或手术者、合并症诊断不明确需住院继续诊疗者和其他情况需要住院者，可采取住院治疗，出院后进行门诊治疗。

对于耐药性未知的肺结核，治疗方式参照利福平敏感肺结核。

2.利福平耐药肺结核

利福平耐药肺结核的治疗采取住院和门诊相结合的治疗方式，推荐在首次开展耐药结核病治疗或调整治疗方案时先住院治疗，住院时间一般为2个月，可根据病情进行适当调整，但不少于2周，出院后转入门诊治疗。

三、利福平敏感治疗药物和方案

（一）抗结核药品种类及用药剂量

利福平敏感肺结核患者无特殊情况使用一线抗结核药物进行治疗。一线抗结核药物包括异烟肼(Isoniazid，简称INH或H)、利福平(Rifampicin，简称RFP或R)、利福喷丁（Rifapentine，简称RFT）、吡嗪酰胺(Pyrazinamide，简称PZA或Z)、乙胺丁醇(Ethambutol，简称EMB或E)和链霉素(Streptomycin，简称SM或S)。推荐使用固定剂量复合剂（FDC）进行抗结核治疗。

一线抗结核药品的剂型、剂量等详见表6.1、表6.2和表6.3。

表6.1  常用抗结核药物剂量

注：利福喷丁，＜50kg 推荐剂量为0.45g, ≥50kg 推荐剂量为0.6g，每周2次用药，主要用于肝功能轻度受损不能耐受利福平的患者。目前无儿童用药剂量。婴幼儿及无反应能力者因不能主诉及配合检查视力慎用乙胺丁醇。

表6.2  四联方抗结核FDC的剂型、规格和用量

说明：以上剂量均为每日1次服药

表6.3  二联方抗结核FDC的剂型、规格和用量

说明：以上剂量均为每日1次服药

（二）治疗方案

对于利福平敏感或耐药性未知的肺结核患者，首选标准化治疗方案对患者进行治疗。方案选择要求见表6.4。

表6.4利福平敏感或耐药性未知患者的治疗方案

*：如结核性脓胸、包裹性胸腔积液，以及合并其他部位结核等。

四、利福平耐药治疗药物和方案

（一）抗结核药品种类及用药剂量

根据有效性与安全性，将长程方案中使用的抗结核药物划分为A、B、C三组。

表6.5利福平耐药长程治疗方案药物剂量表

注：*左氧氟沙星与莫西沙星为同一类药物，组成方案时只能选择一种；

**亚胺培南-西司他汀或美罗培南应与阿莫西林/克拉维酸（Amx-Clv）（125mg每日2次）合用，视为一种药物；

***卷曲霉素作为可选的药物。

表6.6利福平耐药短程治疗方案药物剂量表

（二）治疗方案

治疗方案分长程治疗方案和短程治疗方案，如患者适合短程治疗方案，优先选择短程治疗方案。

1.长程治疗方案

长程治疗方案是指至少由4种有效抗结核药物组成的18-20个月治疗方案，分为标准化或个体化治疗方案。

（1）治疗方案制定原则

1）方案包括所有A组药物和至少一种B组药物；当A组药物只能选用1-2种时，则选择所有B组药物；当A组和B组药物不能组成方案时可以添加C组药物。

2）综合考虑患者的既往用药史和药敏试验结果。利福平、异烟肼、氟喹诺酮类以及二线注射剂药敏结果相对可靠，乙胺丁醇、链霉素和其他二线药物敏感性试验的可靠性相对不高，要根据患者的既往用药史、治疗效果等情况制定方案。

3）口服药物优先于注射剂。

4）考虑群体耐药性水平、药物耐受性以及潜在的药物间相互作用。

5）主动监测和合理处理药品不良反应，减少治疗中断的危险性。

（2）推荐标准化治疗方案

以下为推荐标准化治疗方案，如不能适用推荐的标准化治疗方案，可根据上述治疗方案原则，制定个体化治疗方案。

1）氟喹诺酮类敏感

推荐标准化治疗方案： 6Lfx（Mfx）BdqLzd（Cs）Cfz /12Lfx（Mfx）Cfz Lzd（Cs）。

在不能获得Bdq、Lzd药物的情况下，且二线注射剂敏感，如果患者不接受短程治疗方案，可推荐标准化治疗方案：6Lfx（Mfx）Cfz Cs Am（Cm）Z(E，Pto) / 14Lfx（Mfx）Cfz CsZ(E，Pto)。

2）氟喹诺酮类耐药

推荐标准化治疗方案：6 BdqLzd Cfz Cs/14 Lzd Cfz Cs。

备注：若不具备氟喹诺酮类快速药敏检测能力，采用固体或液体培养需要等待2个月左右时间，可以先按2Lfx(Mfx) Bdq Lzd Cfz Cs方案进行治疗。获取药敏结果后，若氟喹诺酮类敏感，调整为4 Lfx（Mfx）BdqLzd（Cs）Cfz /12 Lfx（Mfx）Cfz Lzd（Cs）方案；若氟喹诺酮类耐药，则调整为4Bdq Lzd Cfz Cs/12 Lzd Cfz Cs方案。

2.短程治疗方案

短程方案是固定组合的标准化方案。

（1）治疗方案

推荐治疗方案：4-6 Am Mfx Pto Cfz Z H（高剂量）E/5 Mfx Cfz Z E

治疗分强化期和继续期，如果治疗4个月末痰培养阳性，强化期可延长到6个月；如果治疗6个月末痰培养阳性，判定为失败，转入个体治疗方案进行治疗。

（2）适用人群

未接受或接受短程治疗方案中的二线药物不超过1个月，并且对氟喹诺酮类和二线注射剂敏感的利福平耐药患者，同时排除以下患者：

1）对短程方案中的任何药物不能耐受或存在药物毒性风险（如药物间的相互作用）。

2）妊娠。

3）血行播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核病，或合并HIV的肺外结核病。

3.治疗方案调整

药物和方案的调整必须遵循治疗方案设计原则，并经地（市）级结核病定点医疗机构临床专家组讨论决定。

（1）调整指征

患者对药物的耐受性差，或发生较为严重的药物不良反应，以及药物敏感试验结果提示对治疗方案内某种药物耐药时应调整治疗方案。

（2）调整方法

1）调整药物剂量。

2）改变已使用的注射剂。

3）选择敏感的抗结核药物，同时避免加用单一药物。

4）考虑是否有外科及其他治疗的指征。

（3）患者停止治疗指征

有下列情况之一者停止治疗：

1）治愈。

2）完成规定疗程。

3）不能组成3种有效药物治疗方案。

4）药物不良反应严重，经积极处理仍无法继续抗结核治疗。

5）治疗失败。

五、随访检查

（一）利福平敏感或耐药性未知肺结核患者随访检查

1.痰涂片或痰培养：利福平敏感患者在治疗至第2、5月末和疗程末各检测1次，对于第2个月末涂片阳性的患者需在第3个月末增加一次痰涂片或痰培养检查；利福平耐药性未知的患者，在每个治疗月末均要检查1次。

2.胸部影像学：在治疗2月末和疗程结束时各检查1次胸片。

3.血常规：每个月检查 1 次。

4.尿常规：有可疑肾脏损害或方案中包括注射剂时，每个月检查1次。

5.肝功能：每个月检查 1 次。

6.肾功能：每个月检查 1 次。

7.血糖：糖尿病患者每月复查1次或根据临床需要调整；非糖尿病患者在疗程结束时检查1次。

8.心电图：有相关症状时随时检查。

9.视力视野：有视力受损高风险人群，在治疗过程中出现视力下降及时复查。

10.耐药检测：患者在治疗期间任何时间出现病原学阳性，都要开展耐药检测。

结核性胸膜炎，气管、支气管结核等肺结核的随访检查内容和频次要求同上。

（二）利福平耐药肺结核患者随访检查

1.长程治疗方案

（1）痰涂片和痰培养：强化期每个月1次，继续期每2个月1次。

（2）胸部影像学：强化期每3个月1次；继续期每6个月1次。

（3）血、尿常规：强化期每个月1次，继续期每2个月1次，必要时适当增加监测频率。

（4）肝功能（必要时做尿酸测定）：强化期每个月1次，继续期每2个月1次；对具备肝功能损害高风险的患者，或已出现肝功能损害症状的患者，可适当增加监测频率。

（5）肾功能：如果使用注射药物，每个月检测1次。

（6）电解质：必要时增加检测频次。

（7）促甲状腺激素（TSH）：使用Pto或PAS的患者必要时检测。

（8）听力:如果使用注射药物每个月查1次。

（9）体重：强化期每个月1次；继续期每2个月1次。

（10）心电图：服用贝达喹啉、莫西沙星的患者需每月复查心电图，服用其他药物出现相关症状时随时检查。

（11）视野与色视：治疗期间由地（市）专家小组确定治疗后检查的频率。

如有相关症状时须随时检查。

2.短程治疗方案

使用利福平耐药短程治疗方案，检查项目参照长程治疗，如有相关症状时须随时检查。

六、中断治疗患者的治疗

对于连续中断治疗不到2个月的患者，要根据患者的治疗中断时间、所处治疗期和痰菌结果等进行评估，选择相应治疗方案。具体详见下表。

表6.7  中断治疗＜2个月的肺结核患者治疗方案

注：*以中断治疗出现在治疗强化期和继续期进行分类。若跨越强化期和继续期，则按中断治疗发生在强化期进行判定。

** 即重新开始治疗方案，已完成的治疗不计在内。

七、治疗转归

（一）利福平敏感或耐药性未知肺结核患者治疗转归

当患者停止治疗，要进行治疗转归评价。以痰涂片或痰培养检查作为肺结核患者治疗转归判定的主要依据。

1.治愈

病原学阳性患者完成规定的疗程，在治疗最后一个月末，以及上一次的涂片或培养结果为阴性。

2.完成治疗

病原学阴性患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片或培养结果阴性或未痰检。病原学阳性患者完成规定的疗程，疗程结束时无痰检结果，但在最近一次痰涂片或培养结果为阴性。

成功治疗：包括治愈和完成治疗。

3.治疗失败

痰涂片或培养在治疗的第5个月末或疗程结束时的结果为阳性。

4.死亡

在开始治疗之前或在治疗过程中由于任何原因死亡。

5.失访

没有开始治疗或治疗中断连续2个月或以上。

6.其它

除去以上5类之外的转归。

对于因“不良反应”而停止抗结核治疗的患者，其治疗转归要归为失访；对于因“诊断变更或转入利福平耐药治疗”而停止治疗的患者，则不进行治疗转归分析，要从转归队列中剔除，其中“转入利福平耐药治疗”的患者，要分析其耐药治疗转归。

（二）利福平耐药肺结核患者治疗转归

以痰培养检查作为利福平耐药肺结核患者治疗转归判定的主要依据。

1.治愈

完成规定的疗程，并且无证据显示治疗失败，而且强化期后最少连续3次痰培养阴性，每次至少间隔30天。

2.完成治疗

完成规定的疗程，并且无证据显示治疗失败，但强化期后没有达到连续3次痰培养阴性，每次至少间隔30天。

成功治疗：包括治愈和完成治疗。

3.治疗失败

出现下列任一原因，治疗终止或治疗方案需要更换至少2种抗结核药物：

（1）强化期结束时未出现痰菌阴转。

（2）痰菌阴转后继续期阳转。

（3）对氟喹诺酮类药物或二线抗结核药物注射剂耐药。

（4）药物不良反应。

痰菌阴转：指两次连续痰培养结果为阴性（每次间隔至少30天），阴转日期为第一次阴性培养结果的痰标本采集日期。

痰菌阳转：指在最初痰菌阴转后，连续2次痰培养结果为阳性（每次间隔至少30天），阳转日期为第一次阳性培养结果的痰标本采集日期。

4.死亡

治疗过程中由于任何原因死亡。

5.失访

治疗中断连续2个月或以上。

6.未评估

未登记治疗转归。

八、不良反应的预防、处理、报告和监测

（一）不良反应的预防和处理原则

1.在开展抗结核治疗前，要全面了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史，对有肝肾功能障碍的患者要根据肝肾功能情况选择抗结核药物种类及剂量。

2.用药前应当向患者详细说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其处理方法。

3.治疗期间要定期对肝肾功能和血常规结果进行监测，对高危患者增加监测频次。对治疗过程中出现的不良反应，应积极处理，并详细记录在病历中。

（二）不良反应的报告

1.报告程序

依照《药品不良反应报告和监测管理办法》，实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告；省级药品不良反应监测中心进行核实，做出客观、科学、全面的分析，提出关联性评价后上报国家药品不良反应监测中心。

2.报告单位与报告范围

（1）医疗卫生机构和经营单位：报告发现的所有可疑药品不良反应。

（2）药品生产企业：新药监测期内的药品，报告该药品发生的所有可疑不良反应；新药监测期已满的药品，报告新的或严重的药品不良反应/事件。

（3）进口药品代理经营单位：首次获准进口5年内的药品，报告该药品发生的所有不良反应；进口满5年的药品，报告该药品发生的新的和严重的不良反应。进口药品在其他国家和地区发生新的或严重的不良反应。

3.报告时限

（1）一般病例逐级、定期报告，应在发现之日起三个月内完成上报工作。

（2）发现新的或严重的药品不良反应/事件，应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须及时向所在地省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，必要时可以越级报告。

（3）群体不良反应/事件应立即以有效方式（书面、电子文本、传真等）向所在地省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局、卫生健康委以及药品不良反应监测中心报告。

（4）进口药品在其他国家地区发生的新的或严重的不良反应，应于不良反应发现之日起一个月内报告国家药品不良反应监测中心。