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号: 3604270012/201904-00004 信息分类: 计划总结
内容分类: 发文日期: 2019-04-29
发布机构: 医疗保障局 生成日期: 2019-04-29
生效时间: 废止时间:
称: 关于加强全市医疗保障基金监管工作的通知
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关于加强全市医疗保障基金监管工作的通知

发布日期:2019-04-29 09:24   文字大小:[ ]   背景色:       

关于加强全市医疗保障基金监管工作的通知

 

局各股室,各乡镇人社所,各定点医药机构:

为加强医疗保障基金监管工作,打击欺诈骗保违法犯罪行为,切实保障基金安全,根据《关于加强全市医疗保障基金监管工作的通知》(九医保字〔20191)、《江西省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(赣医保办字〔20183号)和《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔201814号)文件精神,经研究,决定在全市范围开展医疗保障基金监管专项检查工作。

一、工作目标

巩固高压态势,加大打击力度。在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上,进一步推进以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容的医疗保障反欺诈工作力度,达到宣传法规、净化环境、强化管理目的,进一步增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,完善医疗保障治理体系,保障医保基金安全。

二、检查重点

检查重点主要针对日常稽核、医保信息系统筛查疑点、检查稽核发现问题以及群众举报线索等展开。具体如下:

(一)医疗机构检查重点

重点检查定点医疗机构通过违规违法和欺诈骗保等手段,骗取、套取医疗保障基金的行为。包括:

二级以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规违法行为。

二级以下基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等违规违法行为。

社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违规违法行为。

(二)定点零售药店检查重点

重点查处聚敛盗刷社保卡,诱导参保人员购买化妆品、生活用品等套取医疗保障基金的违规违法行为。

(三)参保人员检查重点

重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等违规违法行为。

三、行动步骤

本次专项检查行动从20193月至9月,为期6个月。总体分动员部署、自查自纠、集中整治、迎检总结四个阶段。

(一)动员部署阶段(3月下旬-4月上旬)

印发庐山市医疗保障局关于加强全市医疗保障基金监管工作的通知,于415日前完成动员部署、宣传发动工作,公布投诉受理电话。

(二)自查自纠阶段(4月中旬-下旬)

两定医药机构对照检查重点内容和定点协议,逐一进行自查,形成自查整改报告,单位、企业法人或主要负责人应在报告书上签字、加盖公章于430日前报送市医疗保障局。

(三)集中整治阶段(5-7月)

市局根据日常监管、系统信息和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。并将探索引入社会力量,委托第三方参与监管试点。对查实的违规定点医药机构,严格按照《江西省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》进行处理。对查实的违法定点医药机构,根据《社会保险法》有关条款进行处罚。对涉嫌犯罪的定点医药机构及参保人员,及时移送司法机关追究刑事责任。

(四)迎检总结阶段(8-9月)

根据九江市统一部署,做好迎接省市检查准备工作。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,形成震慑力。同时,认真总结基金监管行动中各地的好经验、好做法,把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

四、工作要求

(一)加强领导,提高认识

基金安全是医疗保障工作“重中之重”。市局将切实加强组织领导,落实工作职责,扎实开展医疗保障基金监管专项检查工作。对检查中发现的问题,做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。各定点医药机构要高度重视,认真做好自查自纠工作。

(二)认真检查,强化监管

市局将规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制,明确受理和查处标准,及时向举报人反馈受理和查处情况,不断提高举报人对举报处理的满意度。对有价值线索逐一建立台账,认真核查,确保件件有结果。并严格落实《江西省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》文件要求,完善、细化协议内容和条款,增强协议管理的针对性和有效性。检查稽核工作采取现场检查和非现场检查、人工检查和系统监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。

(三)密切协作,形成合力

市局将争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持配合,建立健全综合监管协调机制,统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处工作。对疑似违规违法线索,将商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处;对查实的违规违法线索要及时通报辖区内相关部门。涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。

(四)踊跃探索,创新监管

一是开展飞行检查。市局将探索建立飞行检查工作机制,对全市范围内的部分定点医药机构的医药服务行为,在不预先告知的情况下,开展突击性,独立性飞行检查。二是引入第三方参与监管。根据全市检查发现的问题及督查中发现的情况,对情况多发,问题较大领域,市局将引入事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管专项检查工作,突出监管的针对性、高效性。三是加快诚信体系建设。按照国家、省、九江市局要求开展基金监管体系建设试点,重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评分和运用等内容。四是建立“黑名单”制度,结合诚信体系建设试点,探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,探索完善黑名单向社会公开的方式方法,积极推动将医疗保障领域违规违法行为纳入国家信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。五是实行末位退出机制。根据日常稽核、检查发现问题、群众举报线索以及年终考核等综合评分,排名末位将取消医疗保障定点服务资格。六是推进社会舆论监督。通过市政府网站、微信公众号、媒体宣传等形式加大开展基金监管专项检查工作的宣传,并将定点医药机构违规违法情况,处罚结果向媒体及时公布,主动进行舆论引导,调动社会公众积极参与,营造良好的医疗保障基金全民监督氛围。

举报电话:0792-2557991

联系人:李平亮

 

                         庐山市医疗保障局

                         2019年326

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